zayavlenie-o-vydache-razresheniya-na-primenenie-frankirovalnoy-mashiny
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере связи по исполнению
государственной функции
по выдаче разрешений на применение
франкировальных машин
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРИМЕНЕНИЕ
ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ ВЗАМЕН УТРАЧЕННОГО
ИЛИ ИСПОРЧЕННОГО
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о выдаче разрешения на применение франкировальной машины
взамен утраченного (испорченного)
1. Владелец
франкировальной
машины: ______________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма
юридического лица в соответствии с
учредительными документами или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения: ______________________________________________
(место нахождения (место жительства)
юридического лица (индивидуального
предпринимателя))
Почтовый адрес: ______________________________________________
(адрес для переписки)
ИНН (КПП): ________ Телефон: ___________ Факс: ___________________
2. Наименование модели (серии)
франкировальной машины: __________________________________
3. Место установки
франкировальной машины: __________________________________
4. Номер и дата выдачи
утраченного (испорченного)
разрешения __________________________________
5. Причина оформления
нового разрешения <**>: __________________________________
Владелец франкировальной Подпись владельца
машины франкировальной машины и
(должность, Ф.И.О. полностью) печать
______________________________ ________________________
МП
--------------------------------
<*> К заявлению прилагается испорченное разрешение.
<**> В качестве причины выдачи нового разрешения указывается: утрата разрешения; порча разрешения.