Заявление застрахованного лица, которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по старос

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Число, месяц, год и место рождения

Адрес места жительства

(почтовый индекс, республика, край, область,

округ, район, населенный пункт, улица,

номер дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия, номер

дата выдачи

орган, выдавший паспорт

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность

Телефон

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Являюсь получателем:

трудовой пенсии по инвалидности;

трудовой пенсии по случаю потери кормильца;

пенсии по государственному пенсионному обеспечению.

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на

пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии N

,

(номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии)

в связи с отсутствием страхового стажа, необходимого для установления трудовой пенсии по старости.

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

наличными денежными средствами через кассу фонда;

путем перевода через отделение федеральной почтовой связи

;

путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации:

(полное наименование банка или иной кредитной организации)

в филиале

, корр./сч.

БИК

КПП

текущий счет N

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Паспорт: серия, номер

дата выдачи

орган, выдавший паспорт

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

законного представителя или доверенного лица)

(число, месяц, год)*

(подпись застрахованного лица, законного представителя или доверенного лица)*

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена.

(число, месяц, год)*

(подпись застрахованного лица, законного представителя или доверенного лица)*

Заполняется работником негосударствен-

ного пенсионного фонда

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений застрахованных лиц о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете

накопительной части трудовой пенсии

"

"

г. N

.

(должность, подпись, расшифровка подписи работника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной
выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии,

направлена обратившемуся лицу

(способ и дата направления)

(должность, подпись, расшифровка подписи работника негосударственного пенсионного фонда, направившего расписку)

Линия отреза

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица

о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

Заявление застрахованного лица

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица,

номер его пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии)

о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной

части трудовой пенсии, зарегистрировано

"

"

г. N

.

(должность работника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)

(подпись)

(расшифровка подписи)