Заявление застрахованного о выплате страховой суммы

Приложение N 4 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

Генеральному директору
страховой компании

от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(указываются почтовый индекс и адрес)
_____________________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос  о выплате мне  страховой суммы  в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается причина обращения)
Ранее  сумму  по  обязательному  государственному  страхованию  получал
(не получал) ______________________________________________________________
(если получал, указать, в связи с каким событием)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются номер отделения банка,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, в котором он расположен, и другие
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

Подпись заявителя _____________
Подпись _______________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)

Руководитель _________________________________________________
(наименование органа прокуратуры, подпись,
фамилия, инициалы)
М.П.



Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165