protokol-obrabotki-schetov-za-meditsinskuyu-pomoshch
Приложение 9
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно -
профилактического учреждения по информационному
обеспечению реестра неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь
ПРОТОКОЛ
ОБРАБОТКИ СЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ
НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ
ПРОГРАММЕ ОМС, ПРЕДЪЯВЛЕННЫХ К ОПЛАТЕ __________________
(НАИМЕНОВАНИЕ ЛПУ)
ЗА ______________________ 1999 Г.
Страховая организация ________________________
Информация: основная (дополнительная)
┌─────────────────────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│Вид медицинской помощи, оказанной │Предъявленные │Принятые │
│неидентифицированным пациентам │к оплате │к оплате │
│в зависимости от категории ├───────┬──────┼───────┬──────┤
│ │Кол-во │Сумма │Кол-во │Сумма │
│ │пац-тов│(руб.)│пац-тов│(руб.)│
├─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│Неотложная медпомощь в поликлиническом │ │ │ │ │
│отд. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│Неотложная медпомощь в стационаре │ │ │ │ │
│(канал госпитализации - "доставлен │ │ │ │ │
│скорой") │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│Неотложная медпомощь в стационаре │ │ │ │ │
│(канал госпитализации - "самотек") │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│Медпомощь в поликлиническом отд. детям │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│Медпомощь в стационаре детям │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│Медпомощь лицам без определенного места │ │ │ │ │
│жительства │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│Медпомощь лицам, поступившим в ЛПУ │ │ │ │ │
│в состоянии психического расстройства │ │ │ │ │
│или нарушения сознания │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│Итого │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┘
Записей в файле ошибок: ________________________________
Представленная сумма ___________________________________ (руб.)
Сумма по принятым записям ______________________________ (руб.)
Сумма, исключенная из счета ____________________________ (руб.)
Руководитель медицинского учреждения __________________________
Главный бухгалтер _____________________________________________
М.П.
Руководитель страховой организации ____________________________
Главный бухгалтер _____________________________________________
М.П.
"____" ______________ 1999 г.
М.П.
Примечание. Суммы указываются в рублях с точностью до копейки.