protokol-obrabotki-schetov-za-okazannuyu-meditsinskuyu-pomoshch
Приложение 8
к Регламенту
приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи
иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы
ПРОТОКОЛ ОБРАБОТКИ СЧЕТОВ
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ
ГРАЖДАНАМ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В ЛПУ Г. МОСКВЫ
ЗА ______________ 199__ Г.
(месяц)
Информация: Основная (дополнительная)
Медицинское учреждение ______________________________________
(название, код, округ)
ПРЕДЪЯВЛЕНО
┌───────────────────┬────────────┬────────────────────┐
│Категория пациентов│Количество │Стоимость лечения, │
│ │пациентов │руб. │
│ ├─────┬──────┼───────┬──────┬─────┤
│ │всего│по МЭС│по │по МЭС│всего│
│ │ │ │услугам│ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│Граждане РФ, всего │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│В т.ч. жители МО │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│Жители │ │ │ │ │ │
│др. территорий │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│Иностранцы и лица │ │ │ │ │ │
│без гражданства │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│Беженцы │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│Итого │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴─────┴──────┴───────┴──────┴─────┘
СНЯТО
┌─────────────┬─────────┬──────────┬──────────────┐
│Кол-во ошибок│Стоимость│Код ошибки│Причина снятия│
├─────────────┼─────────┼──────────┼──────────────┤
├─────────────┼─────────┼──────────┼──────────────┤
├─────────────┼─────────┼──────────┼──────────────┤
└─────────────┴─────────┴──────────┴──────────────┘
ПРИНЯТО
┌───────────────────┬────────────┬────────────────────┐
│Категория пациентов│Количество │Стоимость лечения, │
│ │пациентов │руб. │
│ ├─────┬──────┼───────┬──────┬─────┤
│ │всего│по МЭС│по │по МЭС│всего│
│ │ │ │услугам│ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│Граждане РФ, всего │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│В т.ч. жители МО │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│Жители │ │ │ │ │ │
│др. территорий │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│Иностранцы и лица │ │ │ │ │ │
│без гражданства │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│Беженцы │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│Итого │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴─────┴──────┴───────┴──────┴─────┘
Сумма, принятая к оплате, ______________________________ (руб.)
(прописью)
Руководитель ответственной СМО __________________________
Главный бухгалтер ответственной СМО _____________________
"___" ______________ 199__ г.
М.П.
ОЗНАКОМЛЕН Главный врач ЛПУ ________________________
"__" ______________ 199__ г.
Примечание. Стоимость лечения указывается в рублях с двумя
цифрами (копейки) после запятой.