Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства на территории особой экономической зоны технико-внедренческого типа в г. дубне московской области

Приложение N 2 к Временному порядку выдачи разрешений на строительство, разрешений на ввод в эксплуатацию объектов, расположенных на территории особой экономической зоны технико-внедренческого типа в г. Дубне Московской области

кому: Министерство строительного комплекса
Московской области
от кого: _______________________________________
(наименование юридического лица -
________________________________________________
застройщика), планирующего осуществлять
________________________________________________
строительство, капитальный ремонт или
реконструкцию;
________________________________________________
ИНН; юридический и почтовый адреса;
________________________________________________
Ф.И.О. руководителя; телефон;
________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с,
к/с, БИК)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию   объекта   капитального
строительства _____________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Строительство    (реконструкция)  будет осуществляться   на   основании
_________________________________ от "__"______________ г. N ______________
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено ________________________________
(наименование документа)
______________________________ от "__" ________________ г. N ______________
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства  (реконструкции,   капитального   ремонта)
застройщиком будет осуществляться _________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
Работы будут производиться   подрядным   (хозяйственным)   способом   в
соответствии с договором от "__" ______________ 20__ г. N _________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН,
___________________________________________________________________________
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _______________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "__" ___________ г. N __________
Производителем работ приказом __________ от "___" ____________ г. N ___
назначен _________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий _____________________________ специальное образование и стаж работы
(высшее, среднее)
в строительстве ____________ лет.
Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ___________ г.
N _______________ будет осуществляться
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
__________________________________________________________________________,
(наименование банка, р/с, к/с, БИК)
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _______________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
N ___________ от "___" ________________ г.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с   приведенными  в   настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________

________________________ __________________ _______________________________
(должность)            (подпись)                (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.



Источник - Распоряжение Минмособлстроя от 29.06.2010 № 25