Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства на территории московской области

Приложение N 4 к Административному регламенту Министерства строительного комплекса Московской области по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на строительство в случае, если строительство объекта капитального строительства планируется осуществлять на территориях двух и более муниципальных образований (муниципальных районов, городских округов), и в случае
реконструкции объекта капитального строительства, расположенного на территориях двух и более муниципальных образований (муниципальных районов, городских округов), а также выдаче разрешений на ввод указанных объектов в эксплуатацию

кому: Министерство строительного комплекса
Московской области
от кого: _______________________________________
(наименование юридического лица -
________________________________________________
застройщик), планирующего осуществлять
________________________________________________
строительство, капитальный ремонт или
реконструкцию;
________________________________________________
ИНН; юридический и почтовый адреса;
________________________________________________
ФИО руководителя; телефон;
________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с,
к/с, БИК)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу    выдать     разрешение   на   ввод   в   эксплуатацию   объекта
капитального строительства ________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Строительство   (реконструкция,   капитальный   ремонт)  осуществлялось
на основании ________________________ от "__" ___________ г. N ___________.
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено ________________________________
(наименование документа)
_____________________________ от "__" ______________ г. N ________________.
Дополнительно информируем:
Финансирование     строительства  (реконструкции, капитального ремонта)
застройщиком осуществлялось _______________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
Работы    производились    подрядным    (хозяйственным)    способом   в
соответствии с договором от "__" _______________ 20__ г. N ________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН,
___________________________________________________________________________
юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ___________ г.
N ______________ осуществлялся ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК)
Право выполнения функций заказчика (застройщика) осуществлялось ___________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
N _______________ от "__" ________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с  приведенными   в   настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________

________________________ __________________ _______________________________
(должность)            (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20____ г.

М.П.



Источник - Распоряжение Минмособлстроя от 03.04.2012 № 35