64491
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по аттестации уполномоченного
лица производителя лекарственных
средств для ветеринарного применения,
утвержденному приказом
Минсельхоза России
от 14 декабря 2020 г. N 750
Форма
|
В Минсельхоз России
|
|
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
|
(номер телефона)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ АННУЛИРОВАНИИ АТТЕСТАЦИИ В КАЧЕСТВЕ УПОЛНОМОЧЕННОГО ЛИЦА ПРОИЗВОДИТЕЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ВЕТЕРИНАРНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Прошу рассмотреть вопрос об аннулировании моей аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств для ветеринарного применения
.
(наименование и адрес в пределах места нахождения производителя лекарственных средств для ветеринарного применения)
Приказ об аттестации от N
Копию приказа об аннулировании аттестации прошу:
|
направить по следующему адресу электронной почты:
|
|
|
|
|
направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу:
|
|
|
|
|
|
|
выдать лично.
|
На обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение, проверку достоверности представленных мною в Минсельхоз России персональных данных .
согласен(-на)
Подпись заявителя
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы)
|