Заявление об аннулировании лицензии. Типовой международный бланк № 12
ТИПОВОЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ БЛАНК N 12 ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ в связи с заявкой (заявками) и/или зарегистрированным(и) знаком (знаками), представленными в Ведомство __________
--------------------------------------------------
¦ ¦
¦ ¦
¦ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВЕДОМСТВОМ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
¦Идентификационный N владельца/заявителя ¦
¦и/или лицензиата: 1 ________________________ ¦
¦ ¦
¦Идентификационный N представителя ¦
¦владельца/заявителя: _________________________ ¦
¦ ¦
¦Лицензиат: 1 _______________________________ ¦
¦ ¦
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
1. Заявление
Владелец (владельцы)/заявитель (заявители) и лицензиат
(лицензиаты) настоящим заявляют, что регистрация (регистрации)
и/или заявка (заявки), упомянутые в настоящем заявлении,
является (являются) предметом аннулирования лицензии.
------------------------------------------------------------------
2. Регистрация (регистрации) и/или заявка (заявки), к которой
(которым) относится настоящее заявление:
Настоящее заявление относится к следующей регистрации
(регистрациям) и/или заявке (заявкам):
2.1 Номер (номера) регистрации (регистраций) и/или заявки
(заявок):
-----
2.2 ¦ ¦ Если в графе 2.1 недостаточно места, пометить этот
----- квадрат и привести необходимую информацию на
дополнительном листе.
------------------------------------------------------------------
3. Владелец (владельцы)/заявитель (заявители)
3.1 Если владелец/заявитель является физическим лицом, -
a) фамилия или основная фамилия: 2
b) имя или дополнительное имя (имена): 2
3.2 Если владелец/заявитель является юридическим лицом, -
a) полное официальное наименование такого лица:
b) организационно-правовой характер юридического лица:
c) название государства, а при необходимости,
территориальной единицы в составе такого государства,
в соответствии с законодательством которого учреждено
указанное юридическое лицо:
3.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_): 3 Телефакс N (N_N_): 3 Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
-----
3.4 ¦ ¦ Пометить этот квадрат в случае нескольких
----- владельцев/заявителей; в этом случае перечислить их
на дополнительном листе и указать в отношении
каждого из них данные, упомянутые в графах 3.1 или
3.2 и 3.3.
------------------------------------------------------------------
4. Представитель владельца (владельцев)/заявителя (заявителей)
4.1 Имя:
4.2 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_): 4 Телефакс N (N_N_): 4 Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
4.3 Регистрационный номер, если зарегистрирован в Ведомстве:
4.4 Порядковый номер доверенности:
------------------------------------------------------------------
5. Лицензиат
5.1 Если лицензиат является физическим лицом, -
a) фамилия или основная фамилия:
b) имя или дополнительное имя (имена):
5.2 Если лицензиат является юридическим лицом, -
a) полное официальное наименование такого лица:
b) организационно-правовой характер юридического лица:
c) название государства, а при необходимости,
территориальной единицы в составе такого государства,
в соответствии с законодательством которого учреждено
указанное юридическое лицо:
5.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_): 5 Телефакс N (N_N_): 5 Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
5.4 Государство (т.е. страна) гражданства лицензиата:
5.5 Государство (т.е. страна) местожительства лицензиата:
5.6 Государство (т.е. страна) действительного и нефиктивного
промышленного или торгового предприятия лицензиата:
-----
5.7 ¦ ¦ Пометить этот квадрат в случае нескольких
----- лицензиатов; в этом случае перечислить их на
отдельном дополнительном листе и указать в
отношении каждого из них данные, упомянутые
в графах 5.1 - 5.6.
------------------------------------------------------------------
6. Представитель лицензиата
6.1 Имя:
6.2 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_): 6 Телефакс N (N_N_): 6 Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
6.3 Регистрационный номер, если зарегистрирован в Ведомстве:
6.4 Порядковый номер доверенности: 7
------------------------------------------------------------------
7. Товары и/или услуги, на которые распространяется аннулирование
лицензии
Характер и объем поправки указаны на отдельном листе.
------------------------------------------------------------------
8. Подписи или печати 8
8.1 Подпись (подписи) или печать (печати) владельца
(владельцев)/заявителя (заявителей):
8.1.1 Имя владельца/заявителя или, если владелец/заявитель
является юридическим лицом, имя лица, которое
действует от имени владельца/заявителя:
8.1.2 Дата скрепления подписью или печатью:
8.1.3 Подпись или печать:
8.2 Подпись (подписи) или печать (печати) лицензиата
(лицензиатов):
8.2.1 Имя лицензиата, или если лицензиат является
юридическим лицом, имя лица, которое действует от
имени лицензиата:
8.2.2 Дата скрепления подписью или печатью:
8.2.3 Подпись или печать:
8.3 Подпись или печать представителя владельца (владельцев) /
заявителя (заявителей):
8.3.1 Имя физического лица, которое поставило подпись, или
печать которого используется:
8.3.2 Дата скрепления подписью или печатью:
8.3.3 Подпись или печать:
8.4 Подпись или печать представителя лицензиата (лицензиатов):
8.4.1 Имя физического лица, которое поставило подпись, или
печать которого используется:
8.4.2 Дата скрепления подписью или печатью:
8.4.3 Подпись или печать:
------------------------------------------------------------------
9. ДОполнительные листы
-----
¦ ¦ Пометить этот квадрат, если имеются дополнительные
----- листы, и указать общее количество таких листов:
------------------------------------------------------------------
1 Здесь может быть указан любой номер, присвоенный настоящему заявлению владельцем/заявителем и/или лицензиатом, и/или любой номер, присвоенный ему любым из представителей.
2 Имена, которые следует указать в подграфах "a" и "b", являются именами, внесенными в реестр Ведомства применительно к владельцу/заявителю в связи с регистрацией (регистрациями)/заявкой (заявками), в отношении которых сделано настоящее заявление.
3 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
4 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
5 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
6 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
7 Оставить незаполненным, если у доверенности нет порядкового номера, или такой номер еще не присвоен, или еще неизвестен лицензиату или представителю.
8 Если поставлены подписи или используются печати нескольких лиц, все указания, относящиеся к подграфам 8.1 - 8.4, должны быть представлены на листе для продолжения.
Источник - Инструкция ВОИС от 27.03.2006