148824
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по
предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений
на ввоз на территорию Российской
Федерации медицинских изделий
в целях их государственной
регистрации, утвержденному
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 30.11.2020 г. N 11205
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АННУЛИРОВАНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОЗ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ В ЦЕЛЯХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ В ДОКУМЕНТЫ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В РЕГИСТРАЦИОННОМ ДОСЬЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ, ТРЕБУЮЩИХ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ, ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ, КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ, А ТАКЖЕ ИСПЫТАНИЙ В ЦЕЛЯХ УТВЕРЖДЕНИЯ ТИПА СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ (В ОТНОШЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ, ОТНОСЯЩИХСЯ К СРЕДСТВАМ ИЗМЕРЕНИЙ В СФЕРЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЕДИНСТВА ИЗМЕРЕНИЙ)*
Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
|
индивидуального предпринимателя)
|
|
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
|
предпринимателя)
|
|
ИНН
|
|
ОГРН
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Прошу аннулировать разрешение на ввоз медицинского изделия в целях государственной регистрации, в том числе в целях внесения изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на медицинское изделие, требующих проведения технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного
регулирования обеспечения единства измерений) от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. N
|
|
.
|
* Заявление представляется в электронной форме.