Заявление о выдаче дубликата универсальной электронной карты

___________________________________________
(наименование уполномоченной организации
субъекта Российской Федерации)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. владельца универсальной электронной
карты)
адрес: ___________, факс: ________________,
адрес эл. почты: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата  1
универсальной электронной карты

Заявитель:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания __________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя _______________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия ____ N ________ выдан, "___"__________ ____ года ____________________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при наличии)
___________________________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа  банков,  заключивших  договор  с  федеральной
уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________
11. Код отделения выбранного  банка (из числа банков,  заключивших  договор
с ФУО) ____________________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ____________________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _______________________
14. Полис  обязательного  медицинского  страхования  (ОМС) N  (при наличии)
___________________________________________________________________________
15. Наименование  страховой медицинской организации  (из  реестра страховых
медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _________________________
16. Кодовое слово (может содержать  буквенные и/или  цифровые  символы,  но
не более 10 знаков) _______________________________________________________
17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой
гражданину  в  соответствии  с   законодательством   Российской   Федерации
___________________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
18. Сведения о законном представителе заявителя ___________________________
19. Номер универсальной электронной карты _____, срок действия до ________.

В связи ______________________________________________________________,
(указать причину)
в соответствии  с ч. 1 ст. 27  Федерального  закона  от 27.07.2010 N 210-ФЗ
"Об  организации  предоставления государственных  и  муниципальных   услуг"
просьба выдать мне дубликат универсальной электронной карты.

Дата заполнения __________________       ______________________________
(личная подпись)

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Код пункта приема заявления ___________________            М.П.
Серия заявления _______________________________
Номер заявления _______________________________

Штрих-код
__________________________
подпись лица, принявшего
заявление


1 В соответствии с ч. 1 ст. 27 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в случае утраты универсальной электронной карты либо добровольной замены универсальной электронной карты гражданин вправе обратиться в уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации или иные организации, определенные субъектом Российской Федерации, с заявлением о выдаче дубликата универсальной электронной карты или о замене указанной карты.