zayavlenie-o-vydache-zagranichnogo-pasporta
Приложение N 2
к Инструкции
о порядке оформления, получения,
учета и хранения дипломатических
и служебных паспортов, а также
паспортов работников ФНС России
для выезда из Российской Федерации
и въезда в Российскую Федерацию
ОЗП
┌───────────┐
│ │
└───────────┘
┌──────────┐
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЗАГРАНИЧНОГО ПАСПОРТА │ │
│ │
1. Фамилия, имя, отчество __________________________ │ │
____________________________________________________ │ │
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, │ │
укажите их, когда меняли и где) │ │
2. Число, месяц, год рождения _________ 3. Пол _____ └──────────┘
4. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) ________________________________
(индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
РОССИЯ
6. Гражданство ___________ Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается какого именно ___________________
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина
Российской Федерации:
серия __________ номер _____________ выдан __________________ года
__________________________________________________________________
(указать кем выдан)
ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ИЗ РФ
8. Цель получения паспорта _______________________________________
__________________________________________________________________
(для временных выездов за границу)
__________________________________________________________________
(для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного,
испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск
к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,
отнесенным к государственной тайне? ______________________________
__________________________________________________________________
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие
НЕТ
выезду за границу? _______________________________________________
__________________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на
альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) __________________________
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в
НЕТ
качестве обвиняемого? ____________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных
НЕТ
судом? ___________________________________________________________
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах
Российской Федерации, в возрасте до 16 лет
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)
┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ Фамилия, имя, отчество │ Дата и место рождения │
└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
15. Выписка из трудовой книжки о деятельности за последние 10 лет
(включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц Год
|
Должность и место работы
с указанием министерства
(ведомства), без сокращений,
в том числе номер воинской
части, вида и рода войск
вооруженных сил
|
Местонахождение
(адрес) предприятия,
учреждения,
организации, военной
части
|
поступ-
ления
|
уволь-
нения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным
документом, удостоверяющим личность гражданина Российской
Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
"__" ____________ 2005 г. ________________________________________
(подпись, фамилия руководителя или
начальника кадрового аппарата предприятия,
учреждения, организации, должность и телефон)
М.П.
16. Имею паспорт (заграничный) серии ____________ номер _________,
выданный "__" ______________ 19__ года __________________________
(кем выдан)
Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут
повлечь отказ в выдаче заграничного паспорта
"__" _____________ 2005 г. ___________________ (подпись заявителя)
Дата приема документов "__" ___________________ 2005 г.
Регистрационный номер _________________________________
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ________________
Выдан паспорт серии ____ номер _________ "__" ____________ 2005 г.