Заявление о выдаче дубликата талона технического осмотра или диагностической карты

Оператору технического осмотра
-------------------------------      ______________________________________
¦ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО   ¦                              (наименование)
¦                             ¦      адрес: _______________________________
¦"__"__________ ____ г.       ¦
¦                             ¦      от ___________________________________
¦Подпись ____________________ ¦                    (Ф.И.О. или наименование
-------------------------------         собственника транспортного средства
(или: представителя собственника)
адрес: _______________________________

Заявление
о выдаче дубликата талона технического осмотра
или диагностической карты

В соответствии с п. 7 ст. 19 Федерального закона от 01.07.2011 N 170-ФЗ
"О  техническом  осмотре  транспортных  средств  и  о  внесении изменений в
отдельные законодательные акты Российской Федерации"  прошу выдать дубликат
талона технического осмотра (или: диагностической карты) серия ____________
номер ____________ на транспортное средство марки _________________, модель
__________, регистрационный номерной знак ______________, идентификационный
номер (VIN) _____________________, двигатель N ______________, шасси (рама)
N ______________, кузов N _______________, год выпуска _____, принадлежащее
_______________, в связи с _______________________________________________,
(утрата, порча или иная причина выдачи дубликата)
что подтверждается _________________________.

Приложение:
1. Квитанция об уплате государственной пошлины за выдачу дубликата.
2. Доверенность представителя от "___"__________ _____ г. N _____ (если
заявление    подписывается    представителем   собственника   транспортного
средства).

"__"______ ____ г.

__________________
(подпись)