Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. Форма № АДВ-3 (образец заполнения). Вариант 3
Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
---------------
Форма АДВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦
----------- ---------------
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
------------------------------------------------------------------
¦Данные, указанные в страховом свидетельстве ¦
¦ ИВАНОВА ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ МАРИНА ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦ ЛЬВОВНА ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦ "М" ¦
¦Пол --- (м/ж) ¦
¦ 10 МАРТА 1961 ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ УСТЬ-НЕРА ¦
¦ город (село, дер., ...) ------------------------------- ¦
¦ ОЙМЯКОНСКИЙ ¦
¦ район ------------------------------- ¦
¦ ЯКУТСКАЯ АССР ¦
¦ область (край, респ., ...) ------------------------------- ¦
¦ страна _______________________________ ¦
¦Данные, действительные в настоящее время (указать только ¦
¦изменившиеся данные) ¦
¦ ПЕТРЕНКО ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) _______________________________ ¦
¦ район _______________________________ ¦
¦ область (край, респ., ...) _______________________________ ¦
¦ страна _______________________________ ¦
¦Гражданство __________________________________¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, ¦
¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦
¦регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, ¦
¦ ------------------------------------------------ ¦
¦ Д 20, КВ 12 ¦
¦ ------------------------------------------------ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦ 3-61-90 ¦
¦Телефоны ------------------------------------------------ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ ПАСПОРТ РОССИИ ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ 33 99 45060 ¦
¦Серия, номер ------------- ----- ¦
¦ 20 ИЮЛЯ 2000 ¦
¦Дата выдачи "--" --------- ---- года ¦
¦ 36 ОМ г МОСКВЫ ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
10 АВГУСТА 2000 ПЕТРЕНКО
"--" ------- ---- года застрахованного лица --------
Заполняется страхователем (работодателем).
------------------------------------------------------------------
¦Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство¦
¦обязательного пенсионного страхования со страховым номером¦
¦123-123-123 44 ¦
¦--- --- --- --, на основании которого сведения о его стаже и¦
¦заработке представлялись/будут представлены в ПФР. ¦
¦ --------------------------------------- ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
¦ ¦
¦Наименование должности ДИРЕКТОР Подпись Расшифровка подписи¦
¦руководителя ГУСЕВ ГУСЕВ В.В. ¦
¦Дата 10 АВГУСТА 2001 Г. ¦
------------------------------------------------------------------
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)