Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной миграционной службы

по предоставлению государственной

услуги по оформлению и выдаче паспортов

гражданина Российской Федерации,

удостоверяющих личность гражданина

Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации,

и по исполнению государственной

функции по их учету

┌─────────┬──────────┐

│         │          │

└─────────┴──────────┘

                        ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

                     НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда

                             меняли их и где)

2. Число, месяц, год рождения _________________________ 3. Пол ____________

4. Место рождения _________________________________________________________

                    (страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) _________________________________________

                                      (индекс, страна/республика, край,

                                         область, населенный пункт)

(дата регистрации "  "            )

___________________________________________________________________________

                                   (улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство _____________________. Если одновременно имеется гражданство

   другого государства, указывается какого именно _________________________

7. Основной документ, удостоверяющий  личность  (паспорт,  свидетельство  о

   рождении) гражданина Российской Федерации:

   серия ________ номер __________________ Выдан "__" ___________ ____ года

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

8. Цель получения паспорта ________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (для временных выездов за границу, для проживания за границей

                             (в какой стране))

9. Получение паспорта _____________________________________________________

                        (первичное, взамен использованного, испорченного,

                                         утраченного)

10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве

обвиняемого? ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? ____

___________________________________________________________________________

12. Имею паспорт (заграничный) серии _______ номер ______________, выданный

"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________

                                              (кем выдан)

          Подпись <*>

┌─────────────────────────────┐

│                             │

│                             │

│                             │

└─────────────────────────────┘

    --------------------------------

    <*> Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет.

                             ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Данные на законного представителя:

13. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли

                                 их и где)

14. Число, месяц, год рождения ______________________ 15. Пол _____________

16. Место рождения ________________________________________________________

                        (республика, край, область, населенный пункт)

17. Место жительства (регистрации) ________________________________________

                                      индекс, республика, край, область,

                                               населенный пункт

(дата регистрации "  "        )

___________________________________________________________________________

                                       улица, дом, корпус, квартира,

___________________________________________________________________________

      номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты

18.  Основной  документ,  удостоверяющий   личность  (паспорт)   гражданина

Российской Федерации серия _____ номер ________ выдан "__" ______ ____ года

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

    Я   ПРЕДУПРЕЖДЕН,   ЧТО  СООБЩЕНИЕ  ЛОЖНЫХ  СВЕДЕНИЙ  В  ЗАЯВЛЕНИИ  ИЛИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ  ПОДДЕЛЬНЫХ  ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.  С  АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ,  УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ

ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

________________________ (подпись законного представителя)

Дата приема документов "__" ______________ 20__ г.

Регистрационный номер _____________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _________________________

Выдан паспорт серии ______________ номер __________________________________

Паспорт получил ______________________ (подпись законного представителя)

"__" _________________ 20__ года (дата его выдачи)