Исковое заявление пассажира в суд общей юрисдикции о выплате перевозчиком компенсации за причиненный вред его здоровью при перевозке метрополитеном

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. пассажира)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование перевозчика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  2

Исковое заявление  3  о выплате перевозчиком компенсации за причиненный вред здоровью пассажира при перевозке метрополитеном
"__"____________ ____ г. с _____ часов _____ минут до _____ часов _____
минут истец совершал поездку в метрополитене ______________________________
(наименование перевозчика)
по маршруту ______________________________________________________________.
Момент входа истца в вагон поезда был зафиксирован (и (или) подтверждается) _________________________.
"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут во время нахождения истца в вагоне поезда метрополитена произошли следующие события: _________________________, повлекшие причинение вреда здоровью истца в виде _________________________, что подтверждается _________________________.
Стоимость оказанных истцу _____________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила ______ (_______________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер утраченного истцом заработка (дохода) составил _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
Общая сумма причиненного вреда составляет _____ (__________) рублей.
Согласно ч. 1 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" в случае причинения при перевозке метрополитеном вреда жизни, здоровью, имуществу пассажира юридическое лицо, осуществляющее перевозки пассажиров метрополитеном, обязано выплатить выгодоприобретателю компенсацию в порядке и на условиях, которые установлены гл. 6 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном".
Согласно ч. 2 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" моментами начала и окончания перевозки для целей гл. 6 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" считаются моменты входа пассажира в вагон и выхода пассажира из вагона соответственно.
Требование (претензию) истца от "__"__________ ____ г. N ____ о выплате
компенсации    за   причиненный   вред   здоровью   истца   при   перевозке
метрополитеном   ответчик   добровольно  не  удовлетворил,   сославшись  на
_______________________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 1 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика выплатить компенсацию за причиненный вред здоровью истца при перевозке метрополитеном в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие нахождение истца в вагоне поезда метрополитена.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью истца и его размер.
3. Документы, подтверждающие стоимость оказанных истцу медицинских услуг и медикаментов.
4. Документы, подтверждающие размер утраченного истцом заработка.
5. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
8. Расчет суммы иска.
9. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, государственная пошлина не уплачивается.