Приложение 1

к Порядку организации работы

по лицензированию деятельности,

связанной с использованием

возбудителей инфекционных заболеваний

                                  В   территориальное   управление

                                  Федеральной  службы  по  надзору

                                  в сфере защиты прав потребителей

                                  и благополучия человека ________

                                  ________________________________

                                  ________________________________

               ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Регистрационный номер ______________ от "__" ___________ 200_ года

Заявитель ________________________________________________________

                   (для юридических лиц - наименование,

__________________________________________________________________

  организационно-правовая форма, место нахождения (включая места

__________________________________________________________________

нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

   используемых для осуществления лицензируемой деятельности);

__________________________________________________________________

  (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

   место жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

         место осуществления лицензируемой деятельности)

просит предоставить лицензию на осуществление ____________________

                                                 (наименование

__________________________________________________________________

лицензируемой деятельности с указанием патогенных биологических

__________________________________________________________________

     агентов, с которыми осуществляются работы, группу(ы) их

__________________________________________________________________

           патогенности, виды проводимых исследований)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Опись   представляемых   для   получения   лицензии     документов

на __ листах в __ экземплярах прилагается.

Дата "__" ______________ 200_ г.

Подпись __________________/______________________________________/

                                      (Ф.И.О., должность)