36927
Регистрационный номер
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
________* О предоставлении лицензии на деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.98 N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
|
* На обособленное подразделение, лицензия N
|
|
,
|
|
регистрационный
|
|
|
предоставленная
|
|
, и срок действия с
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
|
|
|
по
|
|
|
* осуществляемой в части:
Разработки
|
|
Хранения
|
|
Распределения
|
|
Производства
|
|
Перевозок
|
|
Приобретения
|
|
Изготовления
|
|
Отпуска
|
|
Использования
|
|
Переработки
|
|
Реализации
|
|
Уничтожения
|
|
Заявитель:
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
2.
|
Сокращенное наименование* (если имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование*
|
|
4.
|
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
5.
|
Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
|
|
6.
|
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
|
1.
|
2.
|
3.
|
7.
|
Государственный регистрационный номер
|
|
8.
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц
|
|
Выдан
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
9.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
10.
|
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
|
|
Выдан
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
11.
|
Наименование
|
|
|
|
|
|
|
|
код подразделения
|
Код подразделения
|
|
|
|
|
адрес налоговой инспекции
|
Адрес налоговой инспекции
|
|
|
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
|
|
|
|
12.
|
Контактный телефон, факс
|
|
13.
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
________________
* Нужное указать.
в лице
|
|
,
|
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
|
|
действующего на основании
|
|
, просит предоставить
|
(документ, подтверждающий полномочия)
|
лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"__"_______________ 200_г.
|
Руководитель
|
|
организации-заявителя
|
|
|
(Ф.И.О., подпись)
|
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
|
|
,
|
|
Ф.И.О.
|
|
представитель соискателя лицензии (лицензиата)
|
|
|
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
|
|
представил, а лицензирующий орган
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
принял "__"_________________ 200_г. за N ______________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Заявление
|
|
2.
|
* Копии учредительных документов:
|
|
3.
|
* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
|
|
4.
|
* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
|
|
5.
|
5. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственная пошлина в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
|
|
6.
|
* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
|
|
7.
|
* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
|
|
8.
|
* Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности.
|
|
9.
|
* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
|
|
10.
|
* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным
требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
|
|
11
|
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
|
|
________________
* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал
|
|
|
Документы принял
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
М.П.
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|