Заявление о выдаче заключения об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список i прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами российской федерации (образец)

Приложение 2 к Административному регламенту (пункты 6, 18, 37), утвержденному приказом ФСКН России от 29 декабря 2011 г. N 580 (в ред. Приказа ФСКН России от 29.04.2013 N 182)
Образец

________________________
(наименование органа
________________________
по контролю за оборотом
________________________
наркотических средств
________________________
и психотропных веществ)

Заявление

Прошу   выдать   заключение  об  отсутствии  у  работников,  которые  в
соответствии  со  своими  служебными  обязанностями  должны  иметь доступ к
наркотическим  средствам,  психотропным  веществам,  внесенным  в  Список I
прекурсорам  или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или
неснятой  судимости  за  преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление    или   преступление,   связанное   с   незаконным   оборотом
наркотических   средств,   психотропных  веществ,  их  прекурсоров  либо  с
незаконным  культивированием  наркосодержащих  растений,  в  том  числе  за
преступление, совершенное за пределами Российской Федерации,
(наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН и его
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы), филиала (с указанием КПП юридического
___________________________________________________________________________
лица по месту нахождения филиала), место нахождения юридического лица
___________________________________________________________________________
(место нахождения филиала), адрес места осуществления юридическим лицом
___________________________________________________________________________
(филиалом) деятельности, связанной с оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, внесенных в Список I прекурсоров, или
культивирования наркосодержащих растений
Сведения  о  лицах,  оформляемых на работу с наркотическими средствами,
психотропными   веществами,   внесенными   в   Список  I  прекурсорами  или
культивируемыми  наркосодержащими  растениями  (фамилия,  имя,  отчество  и
должность)  1 .
Сведения  о  лицах,  оформляемых на работу с наркотическими средствами,
психотропными   веществами,   внесенными   в   Список  I  прекурсорами  или
культивируемыми  наркосодержащими  растениями  (фамилия,  имя,  отчество  и
должность)  1 .

__________________________________________ ___________ ____________________
(должность лица, подписавшего заявление)   (подпись)  (фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение: анкеты на ___ человек, на ___ листах.


1 Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.



Источник - Приказ ФСКН России от 29.12.2011 № 580 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)