Заявление о выдаче заключения об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами российской федерации (образец)

Приложение 2 к Административному регламенту (пункты 6, 18 и 36), утвержденному Приказом ФСКН России от 29.12.2011 N 578 (в ред. Приказа ФСКН России от 29.04.2013 N 182)
Образец

_________________________
(наименование органа
_________________________
по контролю за оборотом
_________________________
наркотических средств
и психотропных веществ)

Заявление

Прошу  выдать  заключение  об  отсутствии  у работников, которые в силу
своих  служебных  обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам
наркотических  средств  и  психотропных  веществ, непогашенной или неснятой
судимости   за   преступление   средней  тяжести,  тяжкое  и  особо  тяжкое
преступление    или   преступление,   связанное   с   незаконным   оборотом
наркотических  средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров  либо  с
незаконным   культивированием   наркосодержащих   растений,   в  том  числе
совершенное за пределами Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН и его
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы), филиала (с указанием КПП юридического лица
___________________________________________________________________________
по месту нахождения филиала), место нахождения юридического лица
___________________________________________________________________________
(место нахождения филиала) или фамилия, имя и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
отчество индивидуального предпринимателя, адрес места жительства, адрес
___________________________________________________________________________
места осуществления юридическим лицом (филиалом) или индивидуальным
___________________________________________________________________________
предпринимателем деятельности, связанной с оборотом прекурсоров)

Сведения  о  лицах, оформляемых на работу  с  прекурсорами  (фамилия,  имя,
отчество и должность)  1 .

________________________________________ _________ ___________________
(должность лица, подписавшего заявление) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение: анкеты на ___ человек, на ___ листах.


1 Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.



Источник - Приказ ФСКН России от 29.12.2011 № 578 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)