56569
Приложение 1
к приказу Минпромторга России
от 4 февраля 2016 г. N 261
форма
В Министерство промышленности
|
и торговли Российской Федерации
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ (ИНОСТРАННОГО ПРОИЗВОДИТЕЛЯ) ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТРЕБОВАНИЯМ ПРАВИЛ НАДЛЕЖАЩЕЙ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ
Прошу выдать заключение о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики.
А. Производитель (иностранный производитель) лекарственных средств
Наименование
|
|
Адрес места нахождения
|
|
Адрес места осуществления деятельности
|
|
тел.:
|
|
факс:
|
|
адрес электронной почты:
|
|
Лицензия на производство лекарственных средств (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств) для медицинского применения
|
номер
|
|
дата выдачи
|
|
срок действия
|
|
Уполномоченный орган, выдавший лицензию (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств)
|
название
|
|
Адрес места нахождения
|
|
тел.:
|
|
факс:
|
|
адрес электронной почты:
|
|
Уполномоченное лицо
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
Должность:
|
|
тел.:
|
|
факс:
|
|
адрес электронной почты:
|
|
Контактное лицо
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
Должность:
|
|
тел.:
|
|
факс:
|
|
адрес электронной почты:
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты платежа за выдачу заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики
|
|
Б. Уполномоченный представитель, действующий от лица производителя (иностранного производителя) (при наличии)
Наименование
|
|
Адрес места нахождения
|
|
Почтовый адрес
|
|
тел.:
|
|
факс:
|
|
адрес электронной почты:
|
|
Контактное лицо
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
Должность:
|
|
тел.:
|
|
факс:
|
|
адрес электронной почты:
|
|
От имени производителя (иностранного производителя) подтверждаю, что
1) информация, содержащаяся в данном заявлении, является достоверной;
2) при изменении адресов, электронных адресов и телефонов контактных лиц и уполномоченных представителей, указанных в данном заявлении, новые сведения будут переданы в Минпромторг России не позднее чем через 5 рабочих дней после даты изменения.
Должность, фамилия, имя, отчество руководителя производителя (иностранного производителя) или уполномоченного представителя
|
м.п.
|
подпись
|
|
(при наличии)
|
|
|
|
дата
|