57906
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по идентификации
контролируемых товаров и технологий
и выдаче идентификационных
заключений, утвержденному
приказом ФСТЭК России
от 30 октября 2018 г. N 193
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Регистрационный (исходящий)
номер и дата заявления
|
|
|
|
|
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
|
Прошу выдать
организационно-правовая форма, полное наименование и адрес местонахождения
юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего
личность, и адрес фактического места жительства физического лица (в том числе зарегистрированного в
ИНН ,
качестве индивидуального предпринимателя)
идентификационное заключение на бумажном носителе/в форме электронного документа в отношении*
наименование и обозначение (при наличии) идентифицируемой продукции с указанием
нормативно-технического документа, в соответствии с которым она изготовлена или требованиям которого
|
, код ТН ВЭД ЕАЭС**
|
|
,
|
соответствует (при наличии)
|
|
(не менее первых 4 знаков товарной позиции)
|
|
в количестве , поставляемую из
страна отправления
в
страна назначения
по договору (контракту) от
|
|
с
|
|
|
дата и N контракта
|
|
наименование и адрес
|
местонахождения иностранного покупателя/продавца
Поставляемая продукция является/не является носителем сведений, составляющих государственную тайну, и предназначена
указывается цель
и место использования продукции и ее потребитель**
На аналогичную продукцию ранее было получено идентификационное заключение
.
номер и дата выдачи (при наличии)
Контактный телефон (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. На обработку персональных данных согласен.***
Приложения:
указываются наименования прилагаемых документов,
и
количество листов в каждом документе
|
|
|
|
|
должность лица, представляющего заявителя
|
|
подпись
|
|
инициалы и фамилия
|
печать заявителя (при наличии, в случае
оформления заявления на бумажном носителе)
* В случае, если идентификационное заключение запрашивается на 3 и более наименования продукции, указанные сведения представляются в виде таблицы (рекомендованный образец прилагается). При этом в заявлении делается запись "согласно прилагаемому перечню".
** Сведения приводятся при наличии информации.
*** Наличие согласия на обработку персональных данных требуется только от заявителей, являющихся физическими лицами.