Заявление о выдаче замене удостоверения тракториста машиниста тракториста в связи с окончанием подготовки

Заявление о выдаче, замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) в связи с окончанием подготовки (срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

________________________________________________________________________________



Приложение 5 к Регламенту исполнения государственной функции по государственному надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Специализированной государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций

города Москвы

В государственную инспекцию Спецгостехнадзора ОАТИ ________________________

                                                 (наименование инспекции)

от ________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ______________, место рождения ______________________________

                                                    (республика,

___________________________________________________________________________

       край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) __________________________________________________________

                             (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность  и подтверждающие

регистрацию)

вид(ы)

____________________ серия(и) ________________ номер(а) ___________________

выдан(ы) __________________________________________________________________

                                 (когда, кем)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу     выдать,    заменить    удостоверение    тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________

                                            (окончанием подготовки, срока

___________________________________________________________________________

действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________

серия ____________ номер _______________ категории (квалификации) _________

получал(а) ________________________________________________________________

                         (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.                                   _________________

                                                            (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                        Спецгостехнадзора ОАТИ)

"__" _________ 20__ г.

                                                      (оборотная сторона)

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

___________________________________________________________________________

     (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

___________________________________________________________________________

    заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

___________________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                        Спецгостехнадзора ОАТИ)

"__" __________ 20__ г.

                           ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

           Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _____________________ номер _________________ категории _____________

                         Временное разрешение

Серия _____________________ номер _________________________________________

Указанные документы получил(а)   "__" ________ 20__ г. ____________________

                                                          (подпись)