Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (образец заполнения). Вариант 2
Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (образец заполнения)
Форма 8 Приложения N 1 к Постановлению Минтруда России от 24.10.2002 N 73
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
16 июня 2014 г.
Несчастный случай на производстве, происшедший ----------------------------
(дата несчастного случая)
Ивановым С.В.
с -------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы пострадавшего)
слесарем в ООО "Прогресс",
работающим(ей), работавшим(ей) --------------------------------------------
(профессия (должность)
пострадавшего, место работы:
125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс (495) 736-15-25,
---------------------------------------------------------------------------
наименование, место нахождения и юридический адрес
организации, фамилия и инициалы
индивидуальный номер рабочего места - 32.
---------------------------------------------------------------------------
работодателя - физического лица и его
регистрационные данные)
___________________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
1 18 июня 4
производстве N ---, утвержденным "--" --------- 201- г. __________
директором ООО "Прогресс" Барановым С.П.
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт
о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;
установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное
подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного
учреждения
ушиб кисти правой руки
---------------------------------------------------------------------------
(при несчастном случае со смертельным исходом -
по заключению органа судебно-медицинской
__________________________________________________________________________;
экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего
7
---- дней.
16 июня 4 22 июня 4
Освобожден от работы с "--" -------- 201- г. по "--" -------- 201- г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
-
пострадавшего на другую работу) --------- рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
570 (пятьсот семьдесят)
несчастного случая на производстве ------------------------ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного
0
случая на производстве ------------------------- руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление
0
материалов и др.) --------------------------- руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на
570 (пятьсот семьдесят)
производстве -------------------------------------------- руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение
-
вреда ------------------------------------------------;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на
-
их получение (в случае смерти пострадавшего) ------------------------------
___________________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
__________________________________________________________________________;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в
возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на
-
производстве --------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры
по факту данного несчастного случая)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на
производстве:
Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим
---------------------------------------------------------------------------
(излагается информация о реализации мероприятий
по устранению причин несчастного случая,
и другими работниками, выполняющими работы по профессии слесаря.
---------------------------------------------------------------------------
предусмотренных в акте о несчастном случае,
предписании государственного инспектора труда и
Проведение инструктажа со всеми работниками ООО "Прогресс" по
---------------------------------------------------------------------------
других документах, принятых по результатам расследования)
оказанию первой помощи пострадавшим от несчастного случая на
---------------------------------------------------------------------------
производстве.
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Баранов С.П., директор Баранов
Работодатель (его представитель) ------------------------------------------
(фамилия, инициалы,
должность, подпись)
Васильева А.Р. Васильева
Главный бухгалтер ---------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, подпись)
23 июня 2014 г.
------------------
(дата)