Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (образец заполнения)
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
04 февраля 2013 г.
Несчастный случай на производстве, происшедший -------------------
(дата несчастного
случая)
Смирновым Р.Д.
с ----------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы пострадавшего)
инженером-строителем (прорабом)
работающим(ей), работавшим(ей) -----------------------------------
(профессия (должность)
пострадавшего, место работы:
Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"; 117437,
------------------------------------------------------------------
наименование, место нахождения и юридический адрес
организации, фамилия и инициалы
г. Москва, ул. Академика Арцимовича, д. 20
------------------------------------------------------------------
работодателя - физического лица и его
регистрационные данные)
__________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
01 08 февраля 13
производстве N ---, утвержденным "--" --------- 20-- г. __________
генеральным директором ООО "Альфа" Ивановым И.И.
------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт
о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;
-----------
установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное
подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного
учреждения
Закрытый перелом большой берцовой кости правой ноги
------------------------------------------------------------------
(при несчастном случае со смертельным исходом -
по заключению органа судебно-медицинской
__________________________________________________________________
экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего
36
----- дней.
04 февраля 13 12 марта 13
Освобожден от работы с "--" --------- 20--г. по "--" -------- 20--
г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
-
пострадавшего на другую работу) ---------- рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
-
несчастного случая на производстве ----------------------- руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате
-
несчастного случая на производстве ------------------------- руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
-
оформление материалов и др.) --------------------------- руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая
-
на производстве -------------------------------------------- руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
-
возмещение вреда ------------------------------------------------;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим
-
право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ------------
__________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
_________________________________________________________________;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в
возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на
-
производстве -----------------------------------------------------
__________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры
по факту данного несчастного случая)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на
производстве:
-
------------------------------------------------------------------
(излагается информация о реализации мероприятий
по устранению причин несчастного случая,
__________________________________________________________________
предусмотренных в акте о несчастном случае,
предписании государственного инспектора труда и
__________________________________________________________________
других документах, принятых по результатам расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Иванов И.И.,
генеральный директор Иванов
Работодатель (его представитель) ---------------------------------
(фамилия, инициалы,
должность, подпись)
Сидорова А.И. Сидорова
Главный бухгалтер ------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, подпись)
12 марта 2013 г.
------------------
Дата