Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (форма № 10)

Форма N 10

СООБЩЕНИЕ

о последствиях несчастного случая на производстве

и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший                

(дата несчастного случая)

с                

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей)                

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя - физического лица

и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N                ,

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I

групп; умер;

2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения                

(при несчастном случае со смертельным исходом - экспертное заключение о причинах смерти

               ;

судебно-медицинской экспертизы)

3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего                 дней.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу)

                рабочих дней;

4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного случая на производстве                 руб.;

5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве

                руб.;

6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и других)

                руб.;

7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

                руб.;

(сумма строк 4 - 6)

8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

               ;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего):                

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

               ;

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве:                

(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,

предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования;

Дата