51224
Приложение N 1
к постановлению Министерства
труда и социального развития
Российской Федерации
от 24.10.2002 N 73 (в редакции
приказа Минтруда России
от 20.02.2014 N 103н)
Форма 8
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший
|
|
|
(дата несчастного случая)
|
|
с
|
|
(фамилия, инициалы пострадавшего)
|
|
работающим(ей), работавшим(ей)
|
|
|
(профессия (должность) пострадавшего, место
|
|
работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации,
|
|
фамилия и инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные
|
|
индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)
|
|
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N
|
|
,
|
утвержденным
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
|
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
|
(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа
|
|
судебно-медицинской экспертизы)
|
|
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего
|
|
дней.
|
|
Освобожден от работы с
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую
|
работу)
|
|
рабочих дней;
|
|
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на
|
производстве
|
|
руб.;
|
|
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве
|
|
руб.;
|
|
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и
|
др.)
|
|
руб.;
|
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
|
;
|
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
|
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение
(в случае смерти пострадавшего)
|
|
|
(дата и номер приказа (распоряжения)
|
|
;
|
страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
|
|
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по
факту несчастного случая на производстве
|
|
|
(дата, номер и краткое
|
|
содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
|
|
|
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
|
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин
|
|
несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании
|
|
государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам
|
|
расследования)
|
|
|
|
|
|
|
Работодатель (его представитель)
|
|
|
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
|
|
Главный бухгалтер
|
|
|
(фамилия, инициалы, подпись)
|
Дата