Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах. форма № 8

Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73 (в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 N 103н)

Форма 8

СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________
(дата несчастного
случая)
с ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________
(профессия (должность)
пострадавшего, место работы:
__________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес
организации, фамилия и инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица и его регистрационные данные
индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам
проведения специальной оценки условий труда)
__________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом  о  несчастном  случае  на
производстве N ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. __________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт
о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший   выздоровел;   переведен   на   другую    работу;
установлена  инвалидность   III,   II,   I   групп;  умер  (нужное
подчеркнуть);
2) окончательный   диагноз   по   заключению  (справке)  лечебного
учреждения
__________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом -
по заключению органа судебно-медицинской
__________________________________________________________________
экспертизы)
3) продолжительность  временной  нетрудоспособности  пострадавшего
_____ дней.
Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_
г.
Продолжительность выполнения  другой  работы  (в  случае  перевода
пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость  испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на  производстве  _______________________ руб.;
5) стоимость   разрушенных   зданий   и  сооружений  в  результате
несчастного случая на производстве _________________________ руб.;
6) сумма  прочих расходов (на проведение экспертиз,  исследований,
оформление  материалов  и  др.)  ___________________________ руб.;
7) суммарный  материальный ущерб от последствий несчастного случая
на производстве ____________________________________________ руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат  пострадавшему  в
возмещение вреда ________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных  выплат  лицам,  имеющим
право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________
__________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
_________________________________________________________________;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения  о  решении  прокуратуры  о  возбуждении  (отказе   в
возбуждении)  уголовного  дела  по  факту  несчастного  случая  на
производстве _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры
по факту данного несчастного случая)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Принятые меры   по   устранению   причин   несчастного  случая  на
производстве:

__________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий
по устранению причин несчастного случая,
__________________________________________________________________
предусмотренных в акте о несчастном случае,
предписании государственного инспектора труда и
__________________________________________________________________
других документах, принятых по результатам расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Работодатель (его представитель) _________________________________
(фамилия, инициалы,
должность, подпись)

Главный бухгалтер ________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)

Дата



Источник - Постановление Минтруда России от 24.10.2002 № 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)