Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах форма N 8

Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах. Форма N 8

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73

Форма 8

                            СООБЩЕНИЕ

      о последствиях несчастного случая на производстве

                      и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________

                                              (дата несчастного

                                                   случая)

с ________________________________________________________________

               (фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________

                                    (профессия (должность)

                                 пострадавшего, место работы:

__________________________________________________________________

      наименование, место нахождения и юридический адрес

               организации, фамилия и инициалы

__________________________________________________________________

            работодателя - физического лица и его

                   регистрационные данные)

__________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом  о  несчастном  случае  на

производстве N ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. __________

__________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

             о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

) пострадавший   выздоровел;   переведен   на   другую    работу;

установлена  инвалидность   III,   II,   I   групп;  умер  (нужное

подчеркнуть);

) окончательный   диагноз   по   заключению  (справке)  лечебного

учреждения

__________________________________________________________________

       (при несчастном случае со смертельным исходом -

          по заключению органа судебно-медицинской

__________________________________________________________________

                         экспертизы)

) продолжительность  временной  нетрудоспособности  пострадавшего

_____ дней.

Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_

г.

Продолжительность выполнения  другой  работы  (в  случае  перевода

пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

) стоимость  испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на  производстве  _______________________ руб.;

) стоимость   разрушенных   зданий   и  сооружений  в  результате

несчастного случая на производстве _________________________ руб.;

) сумма  прочих расходов (на проведение экспертиз,  исследований,

оформление  материалов  и  др.)  ___________________________ руб.;

) суммарный  материальный ущерб от последствий несчастного случая

на производстве ____________________________________________ руб.;

                          (сумма строк 4 - 7)

) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат  пострадавшему  в

возмещение вреда ________________________________________________;

               (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

                   о назначении указанных сумм, размер сумм)

) сведения о назначении сумм ежемесячных  выплат  лицам,  имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________

__________________________________________________________________

       (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

_________________________________________________________________;

          о назначении указанных сумм, размер сумм)

) сведения  о  решении  прокуратуры  о  возбуждении  (отказе   в

возбуждении)  уголовного  дела  по  факту  несчастного  случая  на

производстве _____________________________________________________

__________________________________________________________________

    (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

             по факту данного несчастного случая)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Принятые меры   по   устранению   причин   несчастного  случая  на

производстве:

__________________________________________________________________

       (излагается информация о реализации мероприятий

           по устранению причин несчастного случая,

__________________________________________________________________

         предусмотренных в акте о несчастном случае,

       предписании государственного инспектора труда и

__________________________________________________________________

  других документах, принятых по результатам расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Работодатель (его представитель) _________________________________

                                      (фамилия, инициалы,

                                      должность, подпись)

Главный бухгалтер ________________________________________________

                          (фамилия, инициалы, подпись)

Дата