Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 01.02.2008.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                СООБЩЕНИЕ                                │

│            о последствиях несчастного случая на производстве            │

│                                                                         │

│происшедшего ______________ с __________________________________________,│

│                 (дата)         (фамилия, имя, отчество пострадавшего)   │

│работающим(ей) (работавшим(ей)) _________________________________________│

│                                 (наименование организации, фамилия, имя,│

│_________________________________________________________________________│

│  отчество индивидуального предпринимателя и его регистрационные данные, │

│________________________________________________________________________.│

│                   профессия (должность) пострадавшего)                  │

│Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме N Н-1 ________│

│от __________, утвержденный _____________________________________________│

│                              (фамилия, имя, отчество и должность лица,  │

│________________________________________________________________________.│

│                             утвердившего акт)                           │

│Последствия несчастного случая на производстве:                          │

│1.  Пострадавший  выздоровел; переведен   на  другую  работу; установлена│

│инвалидность III, II, I группы; умер (нужное подчеркнуть).               │

│2.  Диагноз  по  листку  временной  нетрудоспособности   или   по справке│

│лечебного  учреждения  (при несчастном случае со смертельным исходом - по│

│заключению судебно-медицинской экспертизы) _____________________________.│

│3. Продолжительность временной нетрудоспособности _________ рабочих дней.│

│Освобожден(а)  от  работы с "_____" _______ года по "_______" _____ года.│

│4.  Продолжительность  выполнения  другой  работы  при  переводе   на нее│

│пострадавшего _____________________________________________ рабочих дней.│

│5.  Размер  пособия  по  временной    нетрудоспособности,    выплаченного│

│пострадавшему, __________________________________________________ рублей.│

│6. Единовременная  выплата  пострадавшему  ______________________ рублей.│

│7.  Единовременная  выплата  лицам,  имеющим  право на   ее   получение в│

│случае смерти пострадавшего, ____________________________________ рублей.│

│8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ____ рублей.│

│9.  Сумма  ежемесячных  выплат лицам, имеющим право   на  их  получение в│

│случае смерти пострадавшего, ____________________________________ рублей.│

│10.  Сумма  оплаты  дополнительных расходов, связанных  с    повреждением│

│здоровья, на  медицинскую,  социальную  и  профессиональную  реабилитацию│

│пострадавшего ___________________________________________________ рублей.│

│11.  Сумма доплат до прежнего  заработка  при  переводе  пострадавшего на│

│другую работу ___________________________________________________ рублей.│

│12.  Стоимость  испорченного   оборудования и  инструмента  в  результате│

│несчастного случая на производстве ______________________________ рублей.│

│13. Стоимость разрушенных зданий и  сооружений  в результате  несчастного│

│случая на производстве __________________________________________ рублей.│

│14.  Сумма  прочих   расходов   (на  проведение  экспертиз, исследований,│

│оформление материалов и др.) ____________________________________ рублей.│

│15.  Суммарный ущерб  от  последствий  несчастного случая на производстве│

│_________________________________________________________________ рублей.│

│                           (сумма строк 5 - 14)                          │

│16.  Сведения  о  решении  прокуратуры  о   возбуждении   или   отказе  в│

│возбуждении    уголовного    дела    по    факту   несчастного случая  на│

│производстве ___________________________________________________________.│

│Работодатель ____________________________________________________________│

│                   (фамилия, имя, отчество работодателя или лица, им     │

│_________________________________________________________________________│

│                уполномоченного, должность, дата, подпись)               │

│Бухгалтер _______________________________________________________________│

│                      (фамилия, имя, отчество, дата, подпись)            │

│М.П.                                                                     │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘