33215
Примерная форма
В (указать страховую компанию)
От (ФИО/наименование)
(адрес)
(телефон, факс, e-mail)
ЗАЯВЛЕНИЕ (ТРЕБОВАНИЕ)
О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
по страхованию гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору о реализации туристского продукта
Я, , являясь (туристом, законным представителем либо иным заказчиком туристского продукта (указать контактный телефон заявителя и ФИО туриста, если заявление подается представителем либо заказчиком)) по Договору страхования гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору о реализации туристского продукта N от " " 20 года (далее - Договор страхования), срок действия с " " 20 года по " " 20 года прошу выплатить мне страховое возмещение в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования события, обладающего признаками страхового случая:
1. Дата наступления события, обладающего признаками страхового случая
|
" " 20 г.
|
2. Место наступления события, обладающего признаками страхового случая
|
|
3. Дата поездки
|
с " " 20 г.
по " " 20 г.
|
4. Договор о реализации туристского продукта
|
N от " " 20 г.
|
5. Наименование туроператора
|
|
6. Наименование турагента
|
|
7. Информация об обстоятельствах (фактах), свидетельствующих о неисполнении или ненадлежащем исполнении туроператором (турагентом) обязательств по договору о реализации туристского продукта
|
|
8. Обстоятельства, послужившие причиной обращения Заявителя к Страховщику
|
1. неисполнение обязательств по оказанию Заявителю входящих в туристский продукт услуг по перевозке и (или) размещению;
2. наличие в туристском продукте существенных недостатков, включая существенные нарушения требований к качеству и безопасности туристского продукта.
|
9. Размер реального ущерба, причиненного Заявителю в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением туроператором обязательств по договору о реализации туристского продукта
|
Всего: ( ) рублей ;
в том числе:
1. стоимость тура
2. расходы по эвакуации
3.
|
Прилагаемые документы:
1) Копия паспорта туриста и (или) иного заказчика/законного представителя или иного документа, удостоверяющего личность;
2) Копия договора о реализации туристского продукта;
3) Документы, подтверждающие реальный ущерб, понесенный туристом и (или) иным заказчиком в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения туроператором обязательств по договору о реализации туристского продукта (указать перечень документов, например, кассовый чек, квитанция (при наличной форме расчета) либо платежное поручение (при безналичной форме расчета), иные документы).
Порядок выплаты страхового возмещения - (наличными, банковским переводом, иным способом) .
Платежные реквизиты заявителя:
Наименивание банка
ИНН банка
БИК
Корреспондентский счет
Расчетый счет
N личного счета
Я принимаю на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных выше, и разрешаю проверять любую информацию касательно обстоятельств данного страхового случая.
Подпись Заявителя
|
|
/
|
|
/
|
" " 20 г.
|
обязуется не разглашать представленную конфиденциальную информацию.
Заполняется сотрудником страховой компании при принятии заявления:
Дата принятия документов " " 20 г.