Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), и пени за его просрочку

В ____________________ районный суд  1

Истец: ________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Представитель истца: __________________
(Ф.И.О.)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Ответчик: _____________________________
(наименование регионального отделения
Фонда социального страхования РФ)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Сумма иска: ________________ рублей  2

Исковое заявление  3  о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), и пени за его просрочку
"___"__________ ____ г. между __________________ (далее - страхователь)
(наименование страхователя)
и  истцом  был  заключен трудовой договор N ____ от "___"__________ ____ г.
(далее  -  трудовой  договор), в соответствии с которым истец был принят на
работу  к  страхователю  на  должность  ______________________  и  подлежал
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний.
"___"__________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве
(или:   профессионального   заболевания,  полученного  в  период  работы  у
страхователя), наступил страховой случай, повлекший _______________________
(травмы, тепловой удар,
обморожение и пр.)
истца, что подтверждается ________________________________________________,
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
профессионального заболевания или иные документы)
вследствие которого ___________________________________, что подтверждается
___________________________________.
Среднемесячный заработок истца до момента наступления страхового случая составлял _____ (__________) рублей, что подтверждается ___________________.
"___"__________ ____ г. истец обратился к ответчику с заявлением о назначении страховых выплат. С "___"__________ ____ г. истцу назначена ежемесячная страховая выплата в размере ______ (___________) рублей, что подтверждается ___________________________.
Вместе с тем по состоянию на "___"__________ ____ г. страховое возмещение не выплачено, что подтверждается ___________________________. Просрочка составила ________ дней.
В соответствии с п. 8 ст. 15 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" при задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.
В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховщик несет ответственность за осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, правильность и своевременность обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение страховых выплат в соответствии с настоящим Федеральным законом.
В соответствии с абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" суд по требованию застрахованного вправе возложить обязанность по выплате пени в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы за каждый день просрочки на страховщика.
С учетом просрочки страховых выплат размер пени составляет _____ (__________) рублей.
Заявление истца от "___"________ ____ г. N ___ о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), и пени за его просрочку ответчик добровольно не удовлетворил по мотивам ___________________________ (или: оставил без ответа), что подтверждается ___________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 8 ст. 15, п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

взыскать с Ответчика страховое возмещение в размере _____ (__________) рублей;
взыскать с Ответчика пени за невыплаченные в срок суммы в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора от "___"________ ____ г. N ____.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Справка о средней заработной плате (доходах).
4. Документы, подтверждающие невыплату страхового возмещения.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Заявление истца от "___"________ ____ г. N ____.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требований истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)

_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса РФ), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса РФ).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.