zayavlenie-na-vydachu-i-registratsiyu-sertifikata-klyucha-podpisi
Приложение 4.а
к Методическим рекомендациям
Федеральной налоговой службы
от 16.09.2010
Форма по КНД 1116006
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
на выдачу и регистрацию сертификата ключа подписи
для уполномоченного представителя налогоплательщика
┌───────────────────────────────────┐
│Заявление заполнено в соответствии │ Кому ________________________________
│с регистрационными данными │ _____________________________________
│налогоплательщика │ _____________________________________
│ ┌─┬─┬─┬─┐ │ От __________________________________
│Код инспекции │ │ │ │ │ │ _____________________________________
│ └─┴─┴─┴─┘ │ _____________________________________
│__________________________________ │ (должность, Ф.И.О. руководителя
│__________________________________ │ уполномоченного представителя)
│ Должность, Ф.И.О. Подпись │
│ ответственного │
│ лица │
│ │
│Штамп "__" ___________ 20__ г. │
│Заверяется должностным лицом │
│налогового органа <2> │
└───────────────────────────────────┘
1. Наименование организации (ИП, физического лица) - уполномоченного
представителя <2> (на основании подтверждающих документов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес местонахождения ЮЛ, место жительства ИП, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
физического лица: │ │ │ │ │ │ │
(Индекс, код региона, район, город, └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН организации КПП организации <3>:
(ИП, физического лица): (заполняется в случае необходимости)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
2. Прошу изготовить сертификаты ключей подписи в количестве __ ед.:
___________________________________________________________________________
Информационное взаимодействие с налоговым органом осуществляется через
┌─┐
специализированного оператора связи? (отметить) │ │ (код 1 - да, код 2 -
└─┘
нет)
___________________________________________________________________________
Прошу изготовить сертификат ключа подписи на имя представителя организации
(ИП, физического лица) - уполномоченного представителя <4>:
- Ф.И.О. ___________________________________________________________
- должность ___________________________________________________________
/
- подразделение -----------------------------------------------------------
- телефон/факс ___________________________________________________________
- e-mail ___________________________________________________________
Личная подпись ________________/________________/
Представитель организации (ИП, физическое лицо) действует на основании ____
___________________________________________________________________________
(устав, приказ от ________ N ___, по доверенности от ____________ N ____)
___________________________________________________________________________
3. <5> Уполномоченный представитель НП представляет интересы следующих
организаций (ИП, физических лиц):
___________________________________________________________________________
3.1. Наименование организации (ИП, физического лица) на основании
подтверждающих документов:
___________________________________________________________________________
Адрес местонахождения ЮЛ, место жительства ИП, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
физического лица: │ │ │ │ │ │ │
(Индекс, код региона, район, город, └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН организации (ИП, физического лица):
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
Уполномоченный представитель налогоплательщика - организации (ИП,
физического лица) осуществляет свои полномочия на основании доверенности
от _________________ N _____________________
3.2. Заполняется аналогично пункту 3.1 при необходимости.
4. Ответственный за СКЗИ (присутствует при установке ПО, обеспечивает
исправность и работоспособность ПК и т.д.):
- Ф.И.О. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
/
- телефон/факс ------------------------------------------------------------
- e-mail ____________________________________________________________
В пункт 4 в Заявлении пользователь вносится в случае необходимости.
__ _____________ 20__ г. Руководитель ___________/____________/
организации (ИП, физического лица) -
уполномоченного представителя
М.П.
--------------------------------
<1> Заявление заполняется на компьютере или вручную печатными буквами. Ф.И.О. указываются полностью на основании документа, удостоверяющего личность. Должность указывается в соответствии со штатным расписанием.
<2> Обязательно к заполнению, согласно п. 4.1 настоящего порядка регистрации.
<3> По необходимости в Заявлении поле "КПП организации" можно добавлять дополнительно.
<4> Пользователей из пункта 2 в случае необходимости в Заявлении можно добавлять дополнительно. В пункте 2 в Заявлении должен находиться как минимум один пользователь.
<5> Организации из пункта 3 в случае необходимости в Заявлении можно добавлять дополнительно. В пункте 3 в Заявлении должна быть указана как минимум одна организация.