24468
Приложение 3
Форма по КНД 1116005
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу и регистрацию сертификата ключа подписи *
Заявление заполнено в соответствии с регистрационными данными налогоплательщика
|
Кому
|
|
|
Код инспекции
|
|
|
|
|
|
|
|
От
|
|
|
|
Должность, Ф.И.О.
|
Подпись ответственного лица
|
|
Штамп
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
(должность, Ф.И.О. руководителя организации/Ф.И.О. ИП
или физического лица)
|
Заверяется должностным лицом налогового
органа **
|
1. Наименование организации (на основании учредительных документов), индивидуального предпринимателя либо физического лица:
Адрес местонахождения ЮЛ, место жительства ИП, физического лица:
(Индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)
|
|
|
|
|
|
|
ИНН организации (ИП, физического лица):
|
ОГРН/ОГРНИП:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информационное взаимодействие с налоговым органом осуществляется через специализированного оператора
связи? (отметить)
|
|
(код 1 – да, код 2 – нет)
|
2. Прошу изготовить сертификаты ключей подписи в количестве
|
|
ед.:
|
2.1.**** Руководитель организации (либо лицо, имеющее право подписи за руководителя по доверенности), индивидуальный предприниматель или физическое лицо:
Является уполномоченным представителем (имеет право подписи за руководителя организации, индивидуального предпринимателя или физического лица по доверенности):
|
(код 1 – да, код 2 – нет)
|
СКП используется для шифрования/расшифровывания при отправке и приеме отчетности ***:
|
(код 1 – да, код 2 – нет)
|
СКП будет использоваться для работы с ИОН-Online (отметить):
|
(код 1 – да, код 2 – нет)
|
КПП организации ***:
Руководитель действует на основании
(устав, приказ от
|
|
№
|
|
, по доверенности от
|
|
№
|
|
)
|
2.2.**** Главный бухгалтер организации (либо лицо, имеющее право подписи за гл. бухгалтера по доверенности), индивидуальный предприниматель или физическое лицо:
Является уполномоченным представителем (имеет право подписи за главного бухгалтера организации, индивидуального предпринимателя или физического лица по доверенности):
|
(код 1 – да, код 2 – нет)
|
СКП используется для шифрования/расшифровывания при отправке и приеме отчетности:
|
(код 1 – да, код 2 – нет)
|
СКП будет использоваться для работы с ИОН-Online (отметить):
|
(код 1 – да, код 2 – нет)
|
КПП организации ***:
2.3.**** Ответственный исполнитель (право подписи отсутствует – только шифрование и/или отправка, квалификация подписи не установлена и т.д.):
СКП используется для шифрования/расшифровывания при отправке и приеме отчетности.
3. Ответственный за СКЗИ (присутствует при установке ПО, обеспечивает исправность
и работоспособность ПК и т.д.):
|
|
|
20
|
|
г.
|
Руководитель:
|
|
/
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
организации (ИП, физического лица)
|
|
М.П.
* Заявление заполняется на компьютере или вручную печатными буквами. Ф.И.О. указывается полностью на основании документа, удостоверяющего личность. Должность указывается в соответствии со штатным расписанием.
** Обязательно к заполнению, согласно п. 4.1 настоящего порядка регистрации.
*** По необходимости в Заявлении поле “КПП организации по месту учета” можно добавлять дополнительно.
**** Пользователей из пунктов 2 – 3 в случае необходимости можно добавлять дополнительно. В пункте 2 должен находиться как минимум один пользователь. В пункт 3 пользователь вносится в случае необходимости.