178930
Приложение 4.а
Форма по КНД 1116006
ЗАЯВЛЕНИЕ *
на выдачу и регистрацию сертификата ключа подписи
для уполномоченного представителя налогоплательщика
Заявление заполнено в соответствии с регистрационными данными налогоплательщика
|
Кому
|
|
|
Код инспекции
|
|
|
|
|
|
|
|
От
|
|
|
|
Должность, Ф.И.О.
|
Подпись ответственного лица
|
|
Штамп
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
(должность, Ф.И.О. руководителя уполномоченного представителя)
|
Заверяется должностным лицом налогового
органа **
|
1. Наименование организации (ИП, физического лица) – уполномоченного представителя **
(на основании подтверждающих документов):
Адрес местонахождения ЮЛ, место жительства ИП, физического лица:
(Индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)
|
|
|
|
|
|
|
ИНН организации
(ИП, физического лица):
|
КПП организации ***:
(заполняется в случае необходимости)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Прошу изготовить сертификаты ключей подписи в количестве
|
|
ед.:
|
Информационное взаимодействие с налоговым органом осуществляется через специализированного оператора
связи? (отметить)
|
|
(код 1 – да, код 2 – нет)
|
Прошу изготовить сертификат ключа подписи на имя представителя организации (ИП, физического лица) – уполномоченного представителя ****:
Представитель организации (ИП, физическое лицо) действует на основании
(устав, приказ от
|
|
№
|
|
, по доверенности от
|
|
№
|
|
)
|
3. ***** Уполномоченный представитель НП представляет интересы следующих организаций (ИП, физических лиц):
3.1. Наименование организации (ИП, физического лица) на основании подтверждающих документов:
Адрес местонахождения ЮЛ, место жительства ИП, физического лица:
(Индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)
|
|
|
|
|
|
|
ИНН организации (ИП, физического лица):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уполномоченный представитель налогоплательщика – организации (ИП, физического лица) осуществляет свои полномочия на основании доверенности
3.2. Заполняется аналогично пункту 3.1 при необходимости.
4. Ответственный за СКЗИ (присутствует при установке ПО, обеспечивает исправность
и работоспособность ПК и т.д.):
В пункт 4 в Заявлении пользователь вносится в случае необходимости.
|
|
|
20
|
|
г.
|
Руководитель:
|
|
/
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
организации (ИП, физического лица) –
уполномоченного представителя
|
|
М.П.
* Заявление заполняется на компьютере или вручную печатными буквами. Ф.И.О. указывается полностью на основании документа, удостоверяющего личность. Должность указывается в соответствии со штатным расписанием.
** Обязательно к заполнению, согласно п. 4.1 настоящего порядка регистрации.
*** По необходимости в Заявлении поле “КПП организации” можно добавлять дополнительно.
**** Пользователей из пункта 2 в случае необходимости в Заявлении можно добавлять дополнительно. В пункте 2 в Заявлении должен находиться как минимум один пользователь.
***** Организации из пункта 3 в случае необходимости в Заявлении можно добавлять дополнительно. В пункте 3 в Заявлении должна быть указана как минимум одна организация.