zayavlenie-na-vydachu-individualnogo-propuska-nesovershennoletnemu
Приложение 3
к Правилам
пограничного режима (п. 1.4)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать индивидуальный пропуск несовершеннолетнему, не
имеющему паспорта, законным представителем которого я являюсь, для
въезда (прохода) в пограничную зону ______________________________
(место, населенный пункт,
__________________________________________________________________
муниципальное образование, область, край, республика)
сроком пребывания до __ _____________________ 200_ г.
(число, месяц, год)
О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения:
фамилия _________________________ имя ____________________________
отчество ________________________ дата и место рождения __________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения, населенный пункт, район,
область, край, республика)
Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего ____________
(вид)
___________ N ____________ выдан _________________________________
(серия) (наименование органа,
________________________________ __ _______________ ____ г.
выдавшего документ, (дата выдачи документа,
удостоверяющий личность) удостоверяющего личность)
О себе сообщаю следующие сведения:
фамилия _________________________ имя ____________________________
отчество ________________________ дата и место рождения __________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения, населенный пункт, район,
область, край, республика)
Категория законного представителя <1> ____________________________
Место работы (учебы), военной службы (службы) <2> ________________
__________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения, организации,
учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона _____________________________
Место жительства (пребывания) ____________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
__________________________________________________________________
полный адрес)
Номер домашнего телефона _________________________________________
(оборотная сторона)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид)
_________ N _______________ выдан ________________________________
(серия) (наименование органа,
___________________________ __ ____________________ ____ г.
выдавшего документ, (дата выдачи документа,
удостоверяющий личность) удостоверяющего личность)
Дополнительная информация, просьбы _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заявитель _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__ ______________ 200_ г.
--------------------------------
<1> Указываются следующие категории законных представителей несовершеннолетних, не имеющих паспортов: родители, приемные родители, опекуны, попечители, усыновители (удочерители).
<2> Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.