Свидетельство о болезни сотрудника органов внутренних дел российской федерации и военнослужащего внутренних войск министерства внутренних дел российской федерации (рекомендуемый образец)

Приложение N 11 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ___________

"__" ________________ 20__ г. __________________ военно-врачебной комиссией
___________________________________________________________________________
по распоряжению ___________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
_________________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения _________________, в Вооруженных Силах Российской Федерации
служил с _______________ по ________________, в системе МВД России служил с
(месяц, год)       (месяц, год)
____________ по ____________.
(месяц, год)    (месяц, год)
3. Специальное или воинское звание ________________________________________
4. Занимаемая должность __________________________________________________,
специальность _____________________________________________________________
5. Место службы, войсковая часть __________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ______________________________________________________
(день, месяц, год и какой призывной комиссией района,
города субъекта РФ)
б) по контракту ___________________________________________________,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до _______________________________________________
(день, месяц, год)
7. Рост _____ см Масса тела ______ кг Окружность груди (спокойно) ______ см
8. Жалобы _________________________________________________________________
9. Анамнез ________________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких
___________________________________________________________________________
обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или
___________________________________________________________________________
отсутствие документов об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы,
___________________________________________________________________________
контузии), течении заболевания; применявшиеся лечебные мероприятия
___________________________________________________________________________
и их эффективность, пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях
___________________________________________________________________________
и прочее; влияние болезни на исполнение служебных обязанностей
___________________________________________________________________________
(обязанностей военной службы); предыдущие медицинские освидетельствования
___________________________________________________________________________
и их результаты, цель настоящего освидетельствования)
___________________________________________________________________________
10. Находился на обследовании и лечении ___________________________________
(указать медицинские учреждения
___________________________________________________________________________
здравоохранения, медицинские и военно-медицинские учреждения и время
___________________________________________________________________________
пребывания в них)
11. Данные объективного исследования ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Результаты специальных исследований  (рентгенологических, лабораторных,
инструментальных и других исследований) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Заключение ВВК:
а) Диагноз  и  причинная  связь   увечья   (ранения,   травмы,   контузии),
заболевания: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б)  категория  годности  к  службе, военной службе  (годность  к  службе  в
должности, по военно-учетной специальности):
На основании статьи ______ графы ______ расписания  болезней и графы ______
ТДТ    (приложение   к    Положению    о    военно-врачебной    экспертизе,
утвержденному  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  25
февраля  2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от _____ 20__ г. N ___) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать итоговое заключение комиссии)
___________________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ________
___________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта
и порядок проезда)

Председатель комиссии _________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Секретарь _________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК ________________________________________________



Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)