blanki-zdravoohranenie-Svidetelstvo_o_bolezni_sotrudnika_organov_vnutrennih_del_Rossijskoj_Federacii_i_voennosluzhaschego_v
Свидетельство о болезни сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации и военнослужащего внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)
________________________________________________________________________________
Приложение N 11 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ___________
"__" ________________ 20__ г. __________________ военно-врачебной комиссией
___________________________________________________________________________
по распоряжению ___________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
_________________________________________________________ освидетельствован
. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
. Год рождения _________________, в Вооруженных Силах Российской Федерации
служил с _______________ по ________________, в системе МВД России служил с
(месяц, год) (месяц, год)
____________ по ____________.
(месяц, год) (месяц, год)
. Специальное или воинское звание ________________________________________
. Занимаемая должность __________________________________________________,
специальность _____________________________________________________________
. Место службы, войсковая часть __________________________________________
. Поступил на военную службу:
а) по призыву ______________________________________________________
(день, месяц, год и какой призывной комиссией района,
города субъекта РФ)
б) по контракту ___________________________________________________,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до _______________________________________________
(день, месяц, год)
. Рост _____ см Масса тела ______ кг Окружность груди (спокойно) ______ см
. Жалобы _________________________________________________________________
. Анамнез ________________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких
___________________________________________________________________________
обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или
___________________________________________________________________________
отсутствие документов об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы,
___________________________________________________________________________
контузии), течении заболевания; применявшиеся лечебные мероприятия
___________________________________________________________________________
и их эффективность, пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях
___________________________________________________________________________
и прочее; влияние болезни на исполнение служебных обязанностей
___________________________________________________________________________
(обязанностей военной службы); предыдущие медицинские освидетельствования
___________________________________________________________________________
и их результаты, цель настоящего освидетельствования)
___________________________________________________________________________
. Находился на обследовании и лечении ___________________________________
(указать медицинские учреждения
___________________________________________________________________________
здравоохранения, медицинские и военно-медицинские учреждения и время
___________________________________________________________________________
пребывания в них)
. Данные объективного исследования ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,
инструментальных и других исследований) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) категория годности к службе, военной службе (годность к службе в
должности, по военно-учетной специальности):
На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и графы ______
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25
февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от _____ 20__ г. N ___) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать итоговое заключение комиссии)
___________________________________________________________________________
. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ________
___________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта
и порядок проезда)
Председатель комиссии _________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Секретарь _________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК ________________________________________________