Свидетельство о болезни сотрудника органов наркоконтроля

Приложение 10 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ________

"__" ______________ 200_ г. Военно-врачебной комиссией ____________________
___________________________________________________________________________
по направлению _________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Год рождения: __________________________________________________________
3. Специальное звание, должность: _________________________________________
4. В Вооруженных Силах служил с ____ г. по _____ г., в МВД служил с ____ г.
по ____ г.,  в   ФСБ   служил с ____ г. по ____ г., в ФСНП служил с ____ г.
по ____ г.
5. В ФСКН России с ____________ по ___________
6. Рост ______ см. Масса тела _____ кг. Окружность грудной клетки _____ см.
7. Жалобы: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Анамнез: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Находился на обследовании, лечении: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Заключение ВВК:
а) диагноз   и   причинная   связь   увечья   (ранения,  травмы, контузии),
заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б)  категория  годности  к  службе  в органах наркоконтроля   (годность   к
службе в должности, подразделении и виде деятельности): на основании статьи
______________  графы _______ Расписания болезней (приложение к Положению о
военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному  Постановлением  Правительства
Российской  Федерации  от  25  февраля  2003  г.  N  123,  приложение  1  к
Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от "__" ______ 200_ г. N ___)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

Председатель комиссии
(специальное звание)                (подпись)              (Ф.И.О.)

Секретарь
(специальное звание)                (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: __________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫШЕСТОЯЩЕЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Председатель комиссии
(специальное звание)                (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

Секретарь комиссии
(специальное звание)                (подпись)            (Ф.И.О.)



Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)