Приложение N 6

к Инструкции о порядке

проведения военно-врачебной

экспертизы в органах

внутренних дел

Российской Федерации

и внутренних войсках

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

                 СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____

"__" ____________ 200_ г. _____________ военно-врачебной комиссией

__________________________________________________________________

по распоряжению __________________________________________________

                     (указать должностное лицо, дату, номер

                                   документа)

________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения ________, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с ______________ по _____________, в системе   МВД   России

          (месяц, год)     (месяц, год)

служил с __________________ по ________________.

           (месяц, год)          (месяц, год)

3. Специальное или воинское звание _______________________________

4. Занимаемая должность _________________________________________,

специальность ____________________________________________________

5. Место службы, войсковая часть _________________________________

6. Поступил на военную службу:

    а) по призыву ________________________________________________

                   (день, месяц, год и какой призывной комиссией

                             района, города субъекта РФ)

    б) по контракту _____________________________________________,

                          (день, месяц, год, кем отобран)

контракт заключен до _____________________________________________

                                   (день, месяц, год)

7. Рост ___ см. Масса тела ___ кг. Окружность груди (спокойно) ___

см.

8. Жалобы ________________________________________________________

9. Анамнез _______________________________________________________

             (указать, когда возникло заболевание, когда и при

__________________________________________________________________

     каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма,

__________________________________________________________________

   контузия); наличие или отсутствие справки начальника органа

__________________________________________________________________

   внутренних дел (командира воинской части) об обстоятельствах

__________________________________________________________________

получения увечья (ранения, травмы, контузии). Влияние болезни на

__________________________________________________________________

исполнение служебных обязанностей (обязанностей военной службы);

__________________________________________________________________

   предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты,

   применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения,

  пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее)

10. Находился на обследовании и лечении __________________________

                                           (указать медицинские

__________________________________________________________________

   учреждения здравоохранения, медицинские и военно-медицинские

              учреждения и время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Результаты    специальных  исследований   (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Заключение ВВК:

а) Диагноз  и  причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

б) Категория годности к службе, военной службе (годность к  службе

в должности, по военно-учетной специальности и др.):

На основании статьи _______ графы ____ расписания болезней (и ТДТ)

(приложение   к   Положению   о    военно-врачебной    экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

25  февраля  2003  г.  N  123)  (приложение   N  1  к  Инструкции,

утвержденной  Приказом  МВД  России  от  14  июля 2004 г. N 440) -

ненужное зачеркнуть ______________________________________________

                            (указать заключение комиссии)

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

    (указать при необходимости количество сопровождающих, вид

                транспорта и порядок проезда)

                        Председатель комиссии ____________________

                                                (специальное или

М.П.                                            воинское звание,

                                                подпись, фамилия,

                                                    инициалы)

                        Секретарь ________________________________

                                     (специальное или воинское

                                     звание, подпись, фамилия,

                                              инициалы)

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК _______________________________________