Свидетельство о болезни. вариант 2

Приложение N 8 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 126, 127, 213, 214, 215, 224, 225, 227, 234, 239, 240, 242, 243, 244, 245, 247, 248, 271) (в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 06.08.2009 N 843)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____

"__" ________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _________________
__________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по направлению ___________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________, в Вооруженных Силах РФ __
(день, месяц, год)
__________________________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Воинское звание ___________________________________________
4. Занимаемая должность _______________________, специальность
__________________________________________________________________
5. Войсковая часть ___________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ________________________________________________
(день, месяц, год и какой призывной комиссией
района, города, субъекта РФ)
б) по контракту _____________________________________________,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до _________________________________________
(день, месяц, год)
7. Рост __ см.  Масса тела __ кг.  Окружность груди (спокойно)
__ см.
8. Жалобы ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Анамнез ___________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
или отсутствие справки о травме.
__________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение обязанностей военной
службы, результаты
__________________________________________________________________
предыдущих медицинских освидетельствований,
применявшиеся лечебные
__________________________________________________________________
мероприятия и их эффективность, пребывание
в отпуске по болезни,
__________________________________________________________________
лечение в санаториях и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Находился на обследовании и лечении ______________________
(указать медицинские
учреждения
__________________________________________________________________
здравоохранения, военно-медицинские учреждения
и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Результаты специальных  исследований  (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение ВВК:
а) Диагноз   и   причинная   связь  увечья  (ранения,  травмы,
контузии), заболевания: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) категория  годности  к военной службе (годность к службе по
военно-учетной специальности и др.):
На основании  статьи ____ графы ____ расписания болезней и ТДТ
(приложение   к   Положению   о    военно-врачебной    экспертизе,
утвержденному  Постановлением  Правительства  Российской Федерации
2003 года N 123) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. В  сопровождающем  нуждается,   не   нуждается   (ненужное
зачеркнуть) ______________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
вид транспорта,
__________________________________________________________________
необходимость проезда в отдельном купе (каюте))

Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)

Секретарь ____________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес комиссии: _____________________________________
__________________________________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Примечание. Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
В случае, если сведения в разделах бланка свидетельства о болезни, в которых отражаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, результаты специальных исследований, не умещаются, разрешается оформлять перенос упомянутых сведений на дополнительные листы.
При этом вверху каждого листа продолжения свидетельства о болезни делается запись: "Продолжение свидетельства о болезни от "__" ________ 20__ г. N ___" и ниже приводятся данные, упомянутые в пунктах 1 - 3 свидетельства о болезни. Дополнительные листы заверяются подписью председателя комиссии, секретаря и скрепляются печатью медицинской организации, проводившей освидетельствование гражданина.



Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)