Свидетельство о болезни на авиационный персонал, признанный негодным к летной работе (парашютным прыжкам, работе) или при восстановлении на летную работу (к парашютным прыжкам, работе руководителем полетов) лиц, признанных ранее негодными по состоянию здоровья, а также на летчиков-испытателей, штурманов-испытателей, признанных впервые ограниченно годными к летной работе или при снятии ограничения к летной работе влэк эа (цвлэк эа)

Приложение N 10 к Правилам "Врачебно-летная экспертиза авиационного персонала экспериментальной авиации (ФАП ВЛЭ ЭА - 2003)"

(образец)

Угловой штамп с наименованием
ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____  1

"__" ________________ 20__ г. врачебно-летной экспертной комиссией
__________________________________________________ по распоряжению
(указать полное наименование ВЛЭК ЭА)
________________________________________________ освидетельствован
(указать должностное лицо, дату,
номер документа)
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(полностью)
2. Год рождения ______________ 3. Место работы ___________________
4. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________
__________________________________________________________________
5. Должность _____________________________________________________
6. С какого времени на летной работе ____, общее летное время ____
7. Дата  предыдущего  медицинского  освидетельствования  _______ и
медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) _____________
__________________________________________________________________
8. Место жительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
9. Рост ____, масса тела _______, окружность груди _______________
10. Жалобы _______________________________________________________
11. Анамнез ______________________________________________________
(указать когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
получена травма, влияние болезни на исполнение
служебных обязанностей,
__________________________________________________________________
проведенные лечебно-оздоровительные
(реабилитационные) мероприятия
__________________________________________________________________
и их эффективность, количество дней временной
нетрудоспособности и др.)
12. Находился на обследовании и лечении __________________________
(указать медицинские
__________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
13. Данные объективного обследования (по всем органам и системам)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Результаты     специальных     исследований     (лабораторных,
рентгенологических, ЭКГ, инструментальных и др.) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Диагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК
ЭА):
по статье ___ графе ___ Требований  (приложение  N  3  к  ФАП  ВЛЭ
ЭА-2003)
__________________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
вынесенное в отношении
__________________________________________________________________
авиационного персонала ЭА
летно-испытательных подразделений
__________________________________________________________________
авиационных организаций ЭА)
__________________________________________________________________
и по  статье  ___  графе  ___  Требований  (приложение N 3 ФАП ВЛЭ
ЭА-2003)
__________________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
вынесенное в отношении
__________________________________________________________________
линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов,
бортинженеров, бортмехаников,
__________________________________________________________________
бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников
авиационных организаций ЭА)
17. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные)  рекомендации  ВЛЭК
ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ____________________________________________________

Председатель комиссии _________________
(подпись)
М.П.                              _______________________
(фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ________________
(подпись)
_______________________
(фамилия, инициалы)

Заключение ЦВЛЭК ЭА ______________________________________________
(об утверждении или неутверждении
Свидетельства о болезни)
__________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________
(подпись)
М.П.                              _______________________
(фамилия, инициалы)


1 Номер Свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым сведения об освидетельствованном записаны в книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.



Источник - Приказ Росавиакосмоса от 24.06.2003 № 80