blanki-zdravoohranenie-Svidetelstvo_o_bolezni_na_aviacionnyj_personal_priznannyj_negodnym_k_letnoj_rabote_parashyutnym_pryz
Свидетельство о болезни на авиационный персонал, признанный негодным к летной работе (парашютным прыжкам, работе) или при восстановлении на летную работу (к парашютным прыжкам, работе руководителем полетов) лиц, признанных ранее негодными по состоянию здоровья, а также на летчиков-испытателей, штурманов-испытателей, признанных впервые ограниченно годными к летной работе или при снятии ограничения к летной работе ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)
________________________________________________________________________________
Приложение N 10
к Правилам
"Врачебно-летная экспертиза
авиационного персонала
экспериментальной авиации
(ФАП ВЛЭ ЭА - 2003)"
(образец)
Угловой штамп с наименованием
ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____ <*>
"__" ________________ 20__ г. врачебно-летной экспертной комиссией
__________________________________________________ по распоряжению
(указать полное наименование ВЛЭК ЭА)
________________________________________________ освидетельствован
(указать должностное лицо, дату,
номер документа)
. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(полностью)
. Год рождения ______________ 3. Место работы ___________________
. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________
__________________________________________________________________
. Должность _____________________________________________________
. С какого времени на летной работе ____, общее летное время ____
. Дата предыдущего медицинского освидетельствования _______ и
медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) _____________
__________________________________________________________________
. Место жительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
. Рост ____, масса тела _______, окружность груди _______________
. Жалобы _______________________________________________________
. Анамнез ______________________________________________________
(указать когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
получена травма, влияние болезни на исполнение
служебных обязанностей,
__________________________________________________________________
проведенные лечебно-оздоровительные
(реабилитационные) мероприятия
__________________________________________________________________
и их эффективность, количество дней временной
нетрудоспособности и др.)
. Находился на обследовании и лечении __________________________
(указать медицинские
__________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
. Данные объективного обследования (по всем органам и системам)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, ЭКГ, инструментальных и др.) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Диагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК
ЭА):
по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003)
__________________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
вынесенное в отношении
__________________________________________________________________
авиационного персонала ЭА
летно-испытательных подразделений
__________________________________________________________________
авиационных организаций ЭА)
__________________________________________________________________
и по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 ФАП ВЛЭ
ЭА-2003)
__________________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
вынесенное в отношении
__________________________________________________________________
линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов,
бортинженеров, бортмехаников,
__________________________________________________________________
бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников
авиационных организаций ЭА)
. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК
ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ____________________________________________________
Председатель комиссии _________________
(подпись)
М.П. _______________________
(фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ________________
(подпись)
_______________________
(фамилия, инициалы)
Заключение ЦВЛЭК ЭА ______________________________________________
(об утверждении или неутверждении
Свидетельства о болезни)
__________________________________________________________________
Председатель комиссии _______________
(подпись)
М.П. _______________________
(фамилия, инициалы)
--------------------------------
<*> Номер Свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым сведения об освидетельствованном записаны в книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.