meditsinskoe-svidetelstvo-aviatsionnogo-personala
Приложение N 1
к Правилам
"Врачебно-летная экспертиза
авиационного персонала
экспериментальной авиации
(ФАП ВЛЭ ЭА - 2003)"
Российская Федерация
Российское авиационно-космическое
агентство
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
Группа крови ______________
Резус-фактор ______________
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
соответствует Требованиям ФАП ВЛЭ ЭА-2003
и признан годным _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата медицинского освидетельствования ____________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Председатель ВЛЭК ЭА ____________ __________________________
подпись место печати ВЛЭК ЭА
________________________
напечатанное Ф.И.О.
Подпись авиационного персонала ___________________________________
Оборотная сторона
Периодические медицинские осмотры
Дата медицинского
осмотра
|
Заключение о допуске к
профессиональной
деятельности
|
Подпись врача
Печать
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Особые отметки:
Примечание. Размер бланка 11,5 х 8,0 см.