Медицинское заключение по результатам проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации
Приложение N 3 к Постановлению главного государственного санитарного врача по городу Москве от 13 мая 2011 г. N 9
Медицинское заключение 1 по результатам проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации
1. Ф.И.О.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Пол: ___________________________________________________________________
3. Дата рождения: _________________________________________________________
4. Гражданство: ___________________________________________________________
5. Адрес места фактического проживания: ___________________________________
6. Место работы:
7. Документ, удостоверяющий личность: Паспорт N ____ дата выдачи __________
действителен до ___________________
8. Результаты обследования:
Рентгенологические, микробиологические, серологические методы
(для ВИЧ-инфекции ИФА и ИБ) и др. исследования
Дата обследования, N анализа, наименование тест-системы,
N серии, срок годности, результат, наименование и место
нахождения ЛПО 2
По результатам обследования установлен диагноз ____________________________
(по МКБ-10), дата установления диагноза, эпидемиологический номер
регистрации на территории субъекта РФ, Ф.И.О. врача, установившего диагноз
9. Заключение:
В результате проведенного обследования на предмет наличия инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и наркотической
зависимости и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования
разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без
гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской
Федерации, у обследуемого ЕСТЬ заболевание(я), указанные в постановлениях
Правительства Российской Федерации N 789 от 01.11.2002 и N 188
от 02.04.2003.
Подпись
Главный врач: _____________________________________________________________
М.П.
1 Заполняется на фирменном бланке учреждения.
2 Указываются все проведенные лабораторные исследования.
Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача по г. Москве от 13.05.2011 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)