meditsinskoe-svidetelstvo-o-perinatalnoy-smerti
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного) (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
3. Смерть наступила: │1│ до начала родов, │2│ во время родов, │3│ после
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
родов, │4│ неизвестно
└─┘
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____
6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, край, область _____________________ район _________________
город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
┌─┐ ┌─┐
7. Местность: городская │1│, сельская │2│
└─┘ └─┘
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
┌─┐ ┌─┐
9. Пол: мальчик │1│, девочка │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1│, дома │2│, в другом
└─┘ └─┘
┌─┐
месте │3│
└─┘
------------------------------ линия отреза -------------------------------
┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐
│ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │
│ социального развития Российской │ │ Медицинская документация │
│ Федерации │ │ │
├─────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────┤
│ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106-2/у-08 │
│ организации │ │ Утверждена Приказом │
│ ___________________________________ │ │ Минздравсоцразвития России │
│ адрес _____________________________ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │
│ Код по ОКПО _______________________ │ │ │
│ Для врача, занимающегося частной │ │ │
│ практикой: │ │ │
│ номер лицензии на медицинскую │ │ │
│ деятельность ______________________ │ │ │
│ адрес _____________________________ │ │ │
└─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
┌─┐ ┌─┐
3. Смерть наступила: до начала родов │1│, во время родов │2│, после родов
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│3│, неизвестно │4│
└─┘ └─┘
Мать Ребенок (плод)
────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────
4. Фамилия, имя, отчество __________________│12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________│______________________________
┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│13. Место смерти
5. Дата рождения матери │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││ (мертворождения):
└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│ республика, край, область
число месяц год │ __________________________
│ район ___________________
6. Место постоянного жительства │ город (село) _____________
(регистрации): │ ┌─┐
республика, край, область _______________│14. Местность: городская │1│,
район ___________________________________│ └─┘
город (село) ____________________________│ ┌─┐
улица ____________________ дом __ кв. ___│ сельская │2│.
┌─┐ ┌─┐ │ └─┘
7. Местность: городская │1│, сельская │2│ │15. Смерть (мертворождение)
└─┘ └─┘ │ произошла(о):
8. Семейное положение: состоит в │ ┌─┐
┌─┐ │ в стационаре │1│,
зарегистрированном браке │1│, не состоит │ └─┘
└─┘ │ ┌─┐
┌─┐ │ дома │2│, в другом
в зарегистрированном браке │2│, │ └─┘
└─┘ │ ┌─┐ ┌─┐
┌─┐ │ месте │3│, неизвестно │4│.
неизвестно │3│ │ └─┘ └─┘
└─┘ │ ┌─┐
9. Образование: │16. Пол: мальчик │1│, девочка
┌─┐ │ └─┘
профессиональное: высшее │1│, неполное │ ┌─┐
└─┘ │ │2│
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ └─┘
высшее │2│, среднее │3│, начальное │4│; │17. Масса тела ребенка (плода)
└─┘ └─┘ └─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┐
┌─┐ │ при рождении │ │ │ │ │ г
общее: среднее (полное) │5│, основное │ └─┴─┴─┴─┘
└─┘ │18. Длина тела ребенка (плода)
┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┬─┐
│6│, начальное │7│; не имеет начального │ при рождении │ │ │ см
└─┘ └─┘ │ └─┴─┘
┌─┐ ┌─┐ │19. Мертворождение или
образования │8│; неизвестно │9│ │ живорождение произошло:
└─┘ └─┘ │ ┌─┬─┐
10. Занятость: была занята в экономике: │ при одноплодных │ │ │
руководители и специалисты высшего │ родах └─┴─┘
┌─┐ │ при многоплодных родах:
уровня квалификации │1│, прочие │ ┌─┬─┐
└─┘ │ которыми по счету │ │ │
┌─┐ │ └─┴─┘
специалисты │2│, квалифицированные │ число детей ┌─┬─┐
└─┘ │ родившихся (живыми │ │ │
┌─┐ │ и мертвыми) └─┴─┘
рабочие │3│, неквалифицированные │
└─┘ │
┌─┐ │
рабочие │4│, занятые на военной службе │
└─┘ │
┌─┐ │
│5│; не была занята в экономике: │
└─┘ │
┌─┐ ┌─┐ │
пенсионеры │6│, студенты и учащиеся │7│,│
└─┘ └─┘ │
работавшие в личном подсобном хозяйстве │
┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ │
│8│, безработные │9│, прочие │10│ │
└─┘ └─┘ └──┘ │
┌─┬─┐ │
11. Которые по счету роды │ │ │ │
└─┴─┘ │
Оборотная сторона
11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
смерти │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
12. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________
от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,
фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________
14. Получатель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному
(умершему ребенку))
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________
(подпись)
------------------------------ линия отреза -------------------------------
20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не
┌─┐
считая мертворожденных) │ │
└─┘
┌─┐
21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания │1│, несчастного
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
случая │2│, убийства │3│, род смерти не установлен │4│
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
22. Лицо, принимавшее роды: врач │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое │3│
└─┘ └─┘ └─┘
23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
смерти │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘.└─┘
24. Причины смерти установлены:
┌─┐
врачом, только удостоверившим смерть │1│, врачом-акушером-гинекологом,
└─┘
┌─┐
принимавшим роды │2│, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│3│, врачом-патологоанатомом │4│, судебно-медицинским экспертом │5│,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
акушеркой │6│, фельдшером │7│
└─┘ └─┘
┌─┐
на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской документации
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│2│, собственного предшествовавшего наблюдения │3│, вскрытия │4│.
└─┘ └─┘ └─┘
25. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)