Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

и социального развития Российской

Федерации по предоставлению

государственной услуги по

направлению граждан Российской

Федерации на лечение за пределами

территории Российской Федерации,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 24 декабря 2009 г. N 1024н

ОБРАЗЕЦ

             Медицинское заключение федерального медицинского

            учреждения о целесообразности (нецелесообразности)

               направления больного на лечение за пределами

                      территории Российской Федерации

    В    соответствии    с    административным   регламентом   Министерства

здравоохранения    и   социального   развития   Российской   Федерации   по

предоставлению  государственной  услуги  по  направлению граждан Российской

Федерации   на   лечение  за  пределами  территории  Российской  Федерации,

утвержденным  Приказом  Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от _____________ 200_ г. N __________________________,

___________________________________________________________________________

            (наименование федерального медицинского учреждения)

рассмотрело поступившие документы и (или) осуществило осмотр в амбулаторных

и (или) стационарных  условиях больного(ой) ______________________________,

                                                       (Ф.И.О.)

проживающего по адресу: (регистрация по паспорту) _________________________

N историй болезни _________________________________________________________

N карт амбулаторного больного _____________________________________________

другие документы __________________________________________________________

Больному (больной) установлен диагноз (МКБ-10) ____________________________

Заключение: больного (больную) ___________________________

                                        (Ф.И.О.)

целесообразно  (нецелесообразно) <*> (ненужное зачеркнуть)   направить   на

лечение  за пределы территории Российской Федерации, т.к. при диагностике и

лечении больного (больной) были использованы (не были использованы) <*> все

показанные  ему  в  соответствии  с  имеющимся  заболеванием  разрешенные к

применению на территории Российской Федерации методы диагностики и лечения.

Больной (больная) нуждается (не нуждается) <*> в сопровождении.

Рекомендуемая иностранная организация (одна или несколько) ________________

М.П.             Руководитель учреждения

                 Подписи специалистов