Медицинское свидетельство о перинатальной смерти учетная форма N 106 2у 08

1.

Рождение мертвого ребенка: число __, месяц ____, год ____, час. __, мин. __

2.

Ребенок родился живым: число __, месяц ____, год ____, час. __, мин. __ и умер дата: число __, месяц ____, год ____, час. __, мин. __

3.

Смерть наступила: до начала родов , во время родов , после родов , неизвестно

4.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери

5.

Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____

6.

Регистрация по месту жительства (пребывания) матери умершего (мертворожденного) ребенка:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом _____ стр. _____ корп. _____ кв. _____

7.

Местность: городская , сельская

8.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка (фамилия ребенка, родившегося мертвым)

9.

Пол: мужской , женский

10.

Смерть (мертворождение) произошла(о): в стационаре , дома , в другом месте , неизвестно

Наименование медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность)

Код формы по ОКУД

адрес места нахождения

Медицинская документация

Код по ОКПО

Учетная форма N 106-2/У

Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельность:

Утверждена приказом Минздрава России

от "__" __________ 2021 г. N ______

1.

Рождение мертвого ребенка: число __, месяц ____, год ____, час. __, мин. __

2.

Ребенок родился живым: число __, месяц ____, год ____, час. __, мин. __ и умер дата: число __, месяц ____, год ____, час. __, мин. __

3.

Смерть наступила: до начала родов , во время родов , после родов , неизвестно

Мать

Ребенок

4.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

15.

Фамилия

5.

Дата рождения

[___|___]

[___|___]

[___|___|___|___]

16.

Место смерти (рождения мертвого ребенка):

число

месяц

год

субъект Российской Федерации

6.

Документ, удостоверяющий личность:

серия ___________ номер ______________

район

кем и когда выдан

город

7.

СНИЛС

населенный пункт

8.

Полис ОМС

улица

дом

9.

Регистрация по месту жительства (пребывания):

стр. _______ корп. _______ кв. _______

субъект Российской Федерации

17.

Местность: городская , сельская .

район

город

18.

Смерть (рождение мертвым) произошла(о): в стационаре , дома , в другом месте , неизвестно .

населенный пункт

улица

дом

стр. ______ корп. ______ кв. ______

19.

Пол: мужской , женский

10.

Местность: городская , сельская

20.

Масса тела ребенка при рождении (г)

21.

Длина тела ребенка при рождении (см)

11.

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке , не состоит в зарегистрированном браке , неизвестно

22.

Рождение мертвым или живорождение произошло:

при одноплодных родах

12.

Образование: профессиональное: высшее , неполное высшее , среднее профессиональное ; общее: среднее , основное , начальное ; не имеет начального образования , неизвестно .

при многоплодных родах

которыми по счету

число родившихся (живыми и мертвыми) детей

13.

Занятость: работала , проходила военную или приравненную к ней службу , студентка , не работала , прочее .

14.

Которые по счету роды

11.

Причины перинатальной смерти:

Коды по МКБ

а)

.

(основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка)

б)

.

(другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка)

в)

.

(основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

г)

.

(другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

д)

.

(другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти)

.

12.

(должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего медицинское свидетельство о перинатальной смерти)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

13.

Получатель

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к мертворожденному (умершему ребенку))

Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер, кем выдан)

СНИЛС получателя (при наличии)

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

23.

Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)

24.

Смерть ребенка (рождение мертвым) произошла(о) от заболевания , несчастного случая , убийства , в ходе действий: военных , террористических , род смерти не установлен .

25.

Лицо, принимавшее роды: врач , фельдшер, акушерка , другое .

26.

Причины перинатальной смерти:

Коды по МКБ

а)

.

(основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка)

б)

.

(другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка)

в)

.

(основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

г)

.

(другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

д)

.

(другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти)

.

27.

Причины смерти установлены: врачом, только удостоверившим смерть , врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды , врачом-неонатологом (или врачом-педиатром), лечившим ребенка , врачом-патологоанатомом   врачем-судебно-медицинским экспертом , фельдшером, акушеркой .

28.

На основании: осмотра трупа , записей в медицинской документации , собственного предшествовавшего наблюдения , вскрытия .

29.

(должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего медицинское свидетельство о перинатальной смерти)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Печать

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии))