blanki-zdravoohranenie-Medicinskoe_svidetelstvo_o_smerti_Uchetnaya_forma_N_106u-08
Медицинское свидетельство о смерти. Учетная форма N 106/у-08
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного)
(подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
--- ---
. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦
--- ---
. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
--- ---
. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦,
--- ---
--- --- ---
в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦
--- --- ---
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,
дней жизни _____
. Место рождения _________________________________________________________
. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
----------------------------- линия отреза -------------------------------
-------------------------------------- ----------------------------------
¦ Министерство здравоохранения и ¦ ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦
¦ социального развития Российской ¦ ¦ ¦
¦ Федерации ¦ ¦ Медицинская документация ¦
¦ Наименование медицинской ¦ ¦ Учетная форма N 106/у-08 ¦
¦ организации ¦ ¦ Утверждена Приказом ¦
¦ ___________________________________ ¦ ¦ Минздравсоцразвития России ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ от 26 декабря 2008 г. N 782н ¦
¦ Код по ОКПО _______________________ ¦ ¦ ¦
¦ Для врача, занимающегося частной ¦ ¦ ¦
¦ практикой: ¦ ¦ ¦
¦ номер лицензии на медицинскую ¦ ¦ ¦
¦ деятельность ______________________ ¦ ¦ ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------- ----------------------------------
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть))
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
--- ---
. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦
--- ---
. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____
. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
--- ---
. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
--- ---
. Место смерти: республика, край, область ________________________________
район _____________ город __________ населенный пункт __________________
улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________
--- ---
. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
--- ---
--- ---
. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦,
--- ---
--- --- ---
в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦.
--- --- ---
. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
--- ---
(37 - 41 недель) ¦1¦, недоношенный (менее 37 недель) ¦2¦, переношенный
--- ---
---
(42 недель и более) ¦3¦.
---
. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
---
масса тела ребенка при рождении ___ грамм ¦1¦, каким по счету был
---
---
ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ ¦2¦,
---
--- ---
дата рождения матери _____ ¦3¦, возраст матери (полных лет) ______ ¦4¦,
--- ---
--- --- ---
фамилия матери ___________ ¦5¦, имя _______ ¦6¦, отчество _________ ¦7¦
--- --- ---
---
. <*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке ¦1¦,
---
--- ---
не состоял(а) в зарегистрированном браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦.
--- ---
--- ---
. <*> Образование: профессиональное: высшее ¦1¦, неполное высшее ¦2¦,
--- ---
--- --- --- ---
среднее ¦3¦, начальное ¦4¦; общее: среднее (полное) ¦5¦, основное ¦6¦,
--- --- --- ---
--- --- ---
начальное ¦7¦, не имеет начального образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦.
--- --- ---
. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты
--- ---
высшего уровня квалификации ¦1¦, прочие специалисты ¦2¦,
--- ---
--- ---
квалифицированные рабочие ¦3¦, неквалифицированные рабочие ¦4¦, занятые
--- ---
--- ---
на военной службе ¦5¦; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры ¦6¦,
--- ---
--- ---
студенты и учащиеся ¦7¦, работавшие в личном подсобном хозяйстве ¦8¦,
--- ---
--- ----
безработные ¦9¦, прочие ¦10¦.
--- ----
---
. Смерть произошла: от заболевания ¦1¦; несчастного случая: не связанного
---
--- --- ---
с производством ¦2¦, связанного с производством ¦3¦; убийства ¦4¦;
--- --- ---
--- --- ---
самоубийства ¦5¦; в ходе действий: военных ¦6¦, террористических ¦7¦;
--- --- ---
---
род смерти не установлен ¦8¦.
---
--------------------------------
<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,
пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
. Причины смерти: ¦Приблизительный¦ Код по
¦период времени ¦ МКБ-10
¦ между началом ¦
¦патологического¦
¦ процесса и ¦
¦ смертью ¦
¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ ---
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
. а) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.---
(болезнь или состояние, непосредственно ¦ ¦
приведшее к смерти) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ ---
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.---
(патологическое состояние, которое ¦ ¦
привело к возникновению вышеуказанной ¦ ¦
причины) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ ---
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.---
(первоначальная причина смерти ¦ ¦
указывается последней) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ ---
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
г) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.---
(внешняя причина при травмах и ¦ ¦
отравлениях) ¦ ¦
. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней,
включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических
веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
--T-T-¬ ---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________ _______________ L-+-+--.---
. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
--- ---
суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦.
--- ---
---
. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) ¦1¦, в
---
---
процессе родов (аборта) ¦2¦, в течение 42 дней после окончания
---
---
беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
---
---
окончания беременности, родов ¦4¦
---
. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
_______________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________
----------------------------- линия отреза -------------------------------
. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от
военных действий и террористических действий при неустановленном роде
смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,
время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма
(отравление) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
---
. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть ¦1¦,
---
--- --- ---
лечащим врачом ¦2¦, фельдшером (акушеркой) ¦3¦, патологоанатомом ¦4¦,
--- --- ---
---
судебно-медицинским экспертом ¦5¦.
---
. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
должность ________________________________________________________________,
---
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа ¦1¦, записей в медицинской
---
--- ---
документации ¦2¦, предшествующего наблюдения за больным(ой) ¦3¦, вскрытия
--- ---
--
¦4¦ мною определена последовательность патологических процессов
--
(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
. Причины смерти: ¦Приблизительный¦ Код по
¦период времени ¦ МКБ-10
¦ между началом ¦
¦патологического¦
¦ процесса и ¦
¦ смертью ¦
¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ ---
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
. а) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.---
(болезнь или состояние, непосредственно ¦ ¦
приведшее к смерти) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ ---
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.---
(патологическое состояние, которое ¦ ¦
привело к возникновению вышеуказанной ¦ ¦
причины) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ ---
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.---
(первоначальная причина смерти ¦ ¦
указывается последней) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ ---
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
г) _________________________________________¦_______________¦L-+-+--.---
(внешняя причина при травмах и ¦ ¦
отравлениях) ¦ ¦
¦ ¦
. Прочие важные состояния, способствовавшие ¦ ¦
смерти, но не связанные с болезнью или ¦ ¦
патологическим состоянием, приведшим к ней, ¦ ¦
включая употребление алкоголя, наркотических ¦ ¦
средств, психотропных и других токсических ¦ ¦
веществ, содержание их в крови, а также ¦ ¦
операции (название, дата) ¦ ¦
¦ ¦--T-T-¬ ---
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________¦_______________¦L-+-+--.---
. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
--- ---
суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦.
--- ---
---
. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) ¦1¦, в
---
---
процессе родов (аборта) ¦2¦, в течение 42 дней после окончания
---
---
беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
---
---
окончания беременности, родов ¦4¦
---
. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)