Медицинское свидетельство о смерти. учетная форма № 106/у-08

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей)

2.

Пол: мужской , женский

3.

Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _____

4.

Дата смерти: число _____ месяц ________________ год _____ час. _______ мин.______

5.

Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом _________ стр. ________ корп. _________ кв. ___________ комн. ___________

6.

Смерть наступила: на месте происшествия , в машине скорой помощи , в стационаре , дома , в образовательной организации , в другом месте

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7.

Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______, число дней _____ жизни

8.

Место рождения: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом _________ стр. ________ корп. _________ кв. ___________

9.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери

Наименование медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность)

Код формы по ОКУД

адрес места нахождения

Медицинская документация

Код по ОКПО

Учетная форма N 106/У

Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельность:

Утверждена приказом Минздрава России

от "__" __________ 2021 г. N ______

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей)

2.

Пол: мужской , женский

3.

Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____

4.

Документ, удостоверяющий личность умершего: __________ серия ______ номер _________ кем и когда выдан

5.

СНИЛС ________________

6.

Полис ОМС ________________

7.

Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, час. ___, мин. _____

8.

Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом ________ стр. _________ корп. ________ кв. _______

9.

Местность: городская , сельская

10.

Место смерти: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___

11.

Местность: городская , сельская

12.

Смерть наступила: на месте происшествия , в машине скорой помощи , в стационаре , дома , в образовательной организации , в другом месте .

13.

<*> Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37 - 41 недель) , недоношенный (менее 37 недель) , переношенный (42 недель и более) .

14.

<*> Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: масса тела ребенка при рождении (грамм) _______ , каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ________ , дата рождения матери _____ , возраст матери (полных лет) ______ , фамилия матери ___________ , имя _______ , отчество (при наличии) _________ .

15.

<*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке , не состоял(а) в зарегистрированном браке , неизвестно .

16.

<*> Образование: профессиональное: высшее , неполное высшее , среднее профессиональное ; общее: среднее , основное , начальное , дошкольное , не имеет начального образования ; неизвестно .

17.

<*> <*> Занятость: работал(а) , проходил(а) военную или приравненную к ней службу , пенсионер(ка) , студент(ка) , не работал(ла) , прочие , неизвестно .

10.

Причины смерти:

Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью

Код по МКБ

I.

а)

.

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

б)

.

(патологическое состояние, которое привело к возникновению причины, указанной в пункте "а")

в)

.

(первоначальная причина смерти указывается последней)

г)

.

(внешняя причина при травмах и отравлениях)

II.

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)

.

.

.

11.

В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток , из них в течение 7 суток .

12.

В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) , в процессе родов , в течение 42 дней после окончания беременности ; кроме того, в течение 43 - 365 дней после окончания беременности .

13.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти

Подпись

14.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)

СНИЛС получателя (при наличии)

"__" __________ 20__ г.

Подпись получателя

18.

Смерть произошла: от заболевания , несчастного случая: не связанного с производством , связанного с производством , убийства , самоубийства ; в ходе действий: военных , террористических ; род смерти не установлен

19.

В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____, час. _____, мин. ___, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)

20.

Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть , лечащим врачом , фельдшером, акушеркой , врачом-патологоанатомом , врачом-судебно-медицинским экспертом .

21.

Я, врач (фельдшер, акушерка)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

должность

,

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа , записей в медицинской документации , предшествующего наблюдения за пациентом , вскрытия   мною установлены причины смерти.

22.

Причины смерти:

Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью

Код по МКБ

I.

а)

.

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

б)

.

(патологическое состояние, которое привело к возникновению причины, указанной в пункте "а")

в)

.

(первоначальная причина смерти указывается последней)

г)

.

(внешняя причина при травмах и отравлениях)

II.

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)

.

.

.

23.

В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток , из них в течение 7 суток .

24.

В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) , в процессе родов , в течение 42 дней после окончания беременности ; кроме того, в течение 43 - 365 дней после окончания беременности .

25.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти

Подпись

Печать

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии))